Ga direct naar inhoud

Hulpmiddelen algemeen (Zvw)

In de Zorgverzekeringswet (Zvw) staat beschreven welke hulpmiddelen voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking kunnen komen. Er zijn veel verschillende hulpmiddelen. Hieronder staat algemene informatie die voor alle hulpmiddelen kan gelden. Onderaan de pagina staat het overzicht met een directe link naar de pagina's over hulpmiddelen.

Eisen aan een hulpmiddel

Het is in eerste instantie aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking komt. Dit heet ook wel of een hulpmiddel 'onder de functiegerichte aanspraak valt'. Dit is geregeld in paragraaf 1.4. Hulpmiddelenzorg van de Regeling zorgverzekering (artikelen 2.6 tot en met 2.29). Ook is het aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voldoet aan het wettelijk criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk'. met andere woorden of het hulpmiddel bewezen effectief is.

Zorgpolis stelt voorwaarde aan de verstrekking van een hulpmiddel

De zorgverzekeraar kan voorwaarden stellen aan het vergoeden van hulpmiddelen. Bijvoorbeeld dat vooraf toestemming nodig is van de zorgverzekeraar. Of dat bij de aanvraag van een hulpmiddel een voorschrift of toelichting nodig is van een behandelend arts.

Afhankelijk van het soort zorgpolis kan een verzekerde:

  • zelf kiezen waar hij het hulpmiddel haalt, of
  • moet hij kiezen uit leveranciers die een contract met de zorgverzekeraar hebben afgesloten.

Verdere informatie over de zorgpolis is te vinden op de pagina 'Zvw-algemeen: Hoe werkt de Zorgverzekeringswet?'.

Daarnaast bevat de zorgpolis van de zorgverzekeraar ook richtlijnen over bijvoorbeeld vervanging, wijziging of reparatie van een hulpmiddel en gebruikstermijnen.

Heb ik recht op een hulpmiddel?

De zorgverzekeraar beoordeelt in het individuele geval of een verzekerde in aanmerking komt voor (redelijkerwijs is aangewezen op) het aangevraagde hulpmiddel.

Een hulpmiddel kan vanuit de basisverzekering worden vergoed als het, gezien de zorgbehoefte van de verzekerde een geschikte en niet onnodig dure voorziening is. De verzekerde moet redelijkerwijs aangewezen zijn op het hulpmiddel. Er zijn in dat geval 3 voorwaarden waaraan moet worden voldaan:

  • er is een objectieve medisch noodzaak voor het hulpmiddel (zorgbehoefte); en
  • het hulpmiddel is geschikt om de beperkingen en belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid); en 
  • het hulpmiddel is niet onnodig duur (doelmatigheid).

Als het nodig is, kan ook een reserve hulpmiddel vergoed worden. Hiervoor kijkt de zorgverzekeraar naar dezelfde 3 voorwaarden.

De zorgverzekeraar kan een hulpmiddel in eigendom van de verzekerde geven. Of deze aan de verzekerde uitlenen.

Functioneringsgericht voorschrijven

Om te bepalen welk specifiek hulpmiddel iemand vergoed kan krijgen, wordt beoordeeld aan de hand van welke functie-eisen een hulpmiddel moet voldoen. Hiermee wordt gezorgd dat het meest adequate hulpmiddel wordt verstrekt of vergoed, dat past bij de omstandigheden van die verzekerde. Dit noemen wij functioneringsgericht voorschrijven. 

Bij functioneringsgericht voorschrijven wordt rekening gehouden met:

  • de stoornissen van de cliënt; en 
  • de beperkingen van de cliënt; en 
  • de participatieproblemen van de cliënt; en 
  • de specifieke situatie van de cliënt (leefomstandigheden enz.).

Aan de hand van het functioneringsgericht voorschrift, kan worden bepaald welke hulpmiddelen de nodige functionele kenmerken bezitten. Vervolgens kan worden bepaald of een hulpmiddel vanuit de Zvw noodzakelijk is en welk merk en type dat dan is. Hierbij speelt doelmatigheid ook een belangrijke rol. 

Ook kan het zijn dat blijkt dat een hulpmiddel vanuit de Wmo passender is, of dat een hulpmiddel voor eigen rekening van de verzekerde komt. 

Doelmatige zorg

Een verzekerde kan aanspraak maken op een hulpmiddel als hij voldoet aan 3 voorwaarden: 

  • er is een objectieve medisch noodzaak voor het hulpmiddel (zorgbehoefte); en 
  • het hulpmiddel is geschikt om de beperkingen en belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid); en  
  • het hulpmiddel is niet onnodig duur (doelmatigheid).

Doelmatige zorginkoop en de beoordeling welk hulpmiddel doelmatig is, is aan de zorgverzekeraars. Het is aan de zorgverzekeraar om bij een individuele aanvraag te beoordelen welk hulpmiddel doelmatig is.

'Algemeen gebruikelijke voorzieningen'

Met 'algemeen gebruikelijke voorziening' wordt een hulpmiddel bedoeld dat niet één-op-één een relatie heeft met een beperking of stoornis van de verzekerde. Hiermee wordt bedoeld dat het hulpmiddel algemeen verkrijgbaar is, en min of meer bij het dagelijks leven hoort.
Ook een duurzaam hulpmiddel waarvan de kosten beperkt zijn, kan als algemeen gebruikelijk worden beschouwd. Met een ‘duurzaam’ hulpmiddel wordt bedoeld een hulpmiddel dat langere tijd meegaat.
Hulpmiddelen die algemeen gebruikelijke hulpmiddelen in het dagelijks leven vervangen en niet bijzonder kostbaar zijn, zitten ook niet in het basispakket.
Voorbeelden van 'algemeen gebruikelijke voorzieningen' zijn:

  • computers
  • mobiele telefoons
  • petten, sjaals en mutssja’s
  • rollators
  • aangepaste borden, drinkbekers en bestek

Hulpmiddelen die algemeen gebruikelijk zijn, moet de verzekerde zelf betalen.

Hulpmiddelen worden gebruiksklaar afgeleverd

Uitgangspunt bij de hulpmiddelenzorg is dat het gaat om hulpmiddelen die goed werken (functioneren). Dit betekent dat hulpmiddelen gebruiksklaar worden afgeleverd zodat de verzekerde ze meteen kan gebruiken. Bijvoorbeeld: de accu is opgeladen, batterijen zijn aanwezig en de software is geïnstalleerd.

Vervanging van bijvoorbeeld batterijen of het opnieuw opladen van de accu komen wel voor eigen rekening van de verzekerde, tenzij anders is bepaald in de regelgeving.

Niet eens met het oordeel van de zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar kan het verzoek voor vergoeding van een hulpmiddel afwijzen. Als de verzekerde het niet eens is met de afwijzing dan kan hij in bezwaar gaan bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar bijeen herbeoordeling nog steeds het verzoek afwijst dan kan de verzekerde een geschil aanmelden bij de de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Meer informatie hierover is te vinden op de pagina  'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.

Eigen bijdrage of maximale vergoeding

Voor sommige hulpmiddelen moet de verzekerde een wettelijke eigen bijdrage betalen of krijgt de verzekerde een maximum vergoeding. Dit staat beschreven in artikel 2.33 van de Regeling zorgverzekering. Als voor een hulpmiddel een wettelijke eigen bijdrage of maximale vergoeding geldt, is dit vermeld op de pagina van het hulpmiddel.

Eigen risico

Alle hulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

Afbakening hulpmiddelenzorg – medisch specialistische zorg

Het is voor partijen niet altijd duidelijk of de kosten van een hulpmiddel voor rekening komen van het ziekenhuis (‘medisch-specialistische zorg’) of dat het hulpmiddel apart door de zorgverzekeraar wordt vergoed (‘hulpmiddelenzorg’).

In 2009 heeft het Zorginstituut verduidelijkt wanneer een hulpmiddel onderdeel is van de ‘medisch-specialistische zorg’ en wanneer het om ‘hulpmiddelenzorg’ gaat. Ofwel, wanneer de kosten van een hulpmiddel voor rekening van het ziekenhuis (diagnose-behandelcombinatie (het DBC)) komen en wanneer de zorgverzekeraar het hulpmiddel apart moet vergoeden (‘hulpmiddelenzorg’). Dit standpunt is verder uitgewerkt in 2012.

Er is een stroomschema dat gebruikt kan worden om te bepalen of een hulpmiddel voor rekening komt van de ‘medisch-specialistische zorg’ of de ‘hulpmiddelenzorg’.

Regelgeving

Hulpmiddelenzorg staat beschreven in:

Pagina's over hulpmiddelen

Op de pagina's over verzekerde zorg staan verschillende pagina's die gaan over hulpmiddelen. Hieronder staan deze pagina's ook genoemd met een directe link naar de betreffende pagina.

Wlz-zorg en hulpmiddelen

Als iemand Wlz-zorg thuis krijgt, kan een hulpmiddel voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komen op grond van de Zvw. In dat geval gelden de algemene voorwaarden voor vergoeding die op deze pagina zijn beschreven. Op de pagina over het soort hulpmiddel staan de specifieke voorwaarden. Als iemand in een Wlz-instelling woont en daar ook behandeld wordt, dan vallen hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor het geven van de zorg in de instelling onder de Wlz. Daarnaast vallen roerende voorzieningen en bepaalde mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik onder de Wlz als iemand in een Wlz-instelling woont. De hulpmiddelen die onder de Wlz vallen, hoeven niet dezelfde te zijn als de hulpmiddelen die hierboven zijn genoemd.

Meer informatie is te vinden in het Wlz-kompas op de volgende pagina’s:

Uitgebreide informatie over hulpmiddelen in de Wlz is te vinden in de handreiking 'Hulpmiddelen voor clienten met een Wlz-indicatie':