Beoordeling van nieuwe zorg

Bij het inzetten van een geneesmiddel of een behandeling is het van belang te weten of de zorgverzekeraar dit mag vergoeden uit het basispakket (Zorgverzekeringswet). Het Zorginstituut doet daarover richtinggevende uitspraken.

Zo veel mogelijk gegevens

Het Zorginstituut beoordeelt op basis van vastgestelde wettelijke procedures of geneesmiddelen en hulpmiddelen tot het basispakket behoren. Beoordeling van andere zorgvormen vindt alleen plaats als er in de praktijk onduidelijkheid is over de vraag of de betreffende zorg verzekerd is. Bij de beoordeling gebruikt het Zorginstituut alle beschikbare en relevante  gegevens over onderzoeken en de toepassing in de praktijk.

De beoordeling verschilt per zorgvorm

Wanneer een product of dienst voor beoordeling wordt voorgelegd aan het Zorginstituut, toetsen wij aan de hand van de wet- en regelgeving of de zorg tot het basispakket behoort. De wijze waarop wij dit toetsen, verschilt per zorgvorm. Geneeskundige zorg moet in ieder geval voldoen aan 2 criteria:

  • het moet gaan om zorg zoals professionals die ‘plegen te bieden’ en,
  • de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en de praktijk’.

Voor sommige zorgvormen gelden daarnaast nog aanvullende voorwaarden of beperkingen.

Criterium ‘plegen te bieden’

Met 'plegen te bieden' wordt bedoeld dat de beroepsgroep zelf de zorg rekent tot het aanvaarde aanbod van zorg. Bovendien moet de zorg worden geleverd op een manier die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Of hiervan sprake is, kunnen we meestal vaststellen aan de hand van richtlijnen en standaarden van de betrokken beroepsgroep.

Lees meer in het rapport 'Betekenis en beoordeling criterium 'plegen te bieden'.

Criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’

Om te bepalen of zorg aan de 'stand van de wetenschap en praktijk' voldoet, volgt het Zorginstituut de principes van evidence based medicine (geneeskunde op basis van bewijs). Bij deze methode gaat het om het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het best beschikbare bewijsmateriaal. We hanteren als uitgangspunt dat voor een positieve beslissing medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht aanwezig moeten zijn. We gebruiken voor die beoordeling in principe alleen gepubliceerde en peer-reviewed literatuur.

Lees meer in het rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk'.

Voor sommige zorg - zoals ziekenvervoer en hulpmiddelen die de maatschappelijke participatie bevorderen - is informatie over de ‘stand van wetenschap en praktijk’ vaak niet beschikbaar. In dat geval moet de zorg of dienst in het betrokken vakgebied gelden als verantwoorde en adequate zorg. Wetenschappelijke bewijsvoering is daarbij niet aan de orde. Het Zorginstituut moet wel kunnen vaststellen of de zorg of dienst effectief is en dat de veiligheid en het gebruikersgemak gewaarborgd zijn.

Het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' wordt genoemd in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering.

Toepassing pakketprincipes

Wanneer een geneesmiddel of behandeling niet in het basispakket zit, kunnen wij de minister van VWS adviseren deze zorg op te nemen. De zorg moet dan wel voldoen aan de pakketprincipes effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid.

de 4 pakketcriteria

Noodzakelijkheid

  • Is de ziekte ernstig genoeg? (hoge of lage ziektelast)
  • Is de behandeling zo duur dat iemand die niet zelf kan betalen?

Effectiviteit

  • Is aangetoond dat de behandeling werkt?
  • Werkt de behandeling minimaal even goed als de standaardbehandeling?

Kosteneffectiviteit

Is de verhouding tussen wat de behandeling kost en wat deze oplevert acceptabel?

Uitvoerbaarheid

Is opname van de behandeling in het pakket in de praktijk te realiseren?

Zorginstituut Nederland adviseert hierover gevraagd en ongevraagd aan de minister van VWS.

Verschil tussen standpunten en adviezen

Met het innemen van een standpunt bepaalt het Zorginstituut of een zorgvorm al dan niet tot de te verzekeren prestaties behoort van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Het gaat hierbij om de vraag of die zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria zoals ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’. Het Zorginstituut heeft hier een eigenstandige wettelijke bevoegdheid. Omdat een standpunt niet leidt tot aanpassing van de Zvw of Wlz is geen besluitvorming door de minister van VWS nodig.
Bij adviezen ligt dit anders. Het Zorginstituut kan de minister van VWS of van Medische Zorg en Sport gevraagd en ongevraagd adviseren over de aard, inhoud en omvang van het basispakket. Het besluit om deze adviezen al dan niet te volgen en de regelgeving aan te passen, is voorbehouden aan de minister.

Interactief proces

Om een goede afweging te kunnen maken worden zo veel mogelijk feiten, standpunten en belangen verzameld en afgewogen. In dit proces is veel ruimte voor inbreng van partijen in de zorg en adviescommissies. Na een interactief proces wordt een advies aan de minister van VWS uitgebracht.

Meer informatie

Publicaties