In de Zorgverzekeringswet (Zvw) staat beschreven welke hulpmiddelen voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking kunnen komen. Er zijn veel verschillende hulpmiddelen. Hieronder staat algemene informatie die voor alle hulpmiddelen kan gelden. Onderaan de pagina staat het overzicht met een directe link naar de pagina's over hulpmiddelen.

Eisen aan een hulpmiddel

Het is in eerste instantie aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking komt. Dit heet ook wel of een hulpmiddel 'onder de functiegerichte aanspraak valt'. Dit is geregeld in paragraaf 1.4. Hulpmiddelenzorg van de Regeling zorgverzekering (artikelen 2.6 tot en met 2.29). Ook is het aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voldoet aan het wettelijk criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk'. met andere woorden of het hulpmiddel bewezen effectief is.

Zorgpolis stelt voorwaarde aan de verstrekking van een hulpmiddel

De zorgverzekeraar kan voorwaarden stellen aan het vergoeden van hulpmiddelen. Bijvoorbeeld dat vooraf toestemming nodig is van de zorgverzekeraar. Of dat bij de aanvraag van een hulpmiddel een voorschrift of toelichting nodig is van een behandelend arts.

Afhankelijk van het soort zorgpolis kan een verzekerde:

  • zelf kiezen waar hij het hulpmiddel haalt, of
  • moet hij kiezen uit leveranciers die een contract met de zorgverzekeraar hebben afgesloten.

Verdere informatie over de zorgpolis is te vinden op de pagina 'Zvw-algemeen: Hoe werkt de Zorgverzekeringswet?'.

Daarnaast bevat de zorgpolis van de zorgverzekeraar ook richtlijnen over bijvoorbeeld vervanging, wijziging of reparatie van een hulpmiddel en gebruikstermijnen.

Heb ik recht op een hulpmiddel?

De zorgverzekeraar beoordeelt in het individuele geval of een verzekerde in aanmerking komt voor (redelijkerwijs is aangewezen op) het aangevraagde hulpmiddel. Als het nodig is, kan ook een reserve hulpmiddel vergoed worden.

De zorgverzekeraar kan een hulpmiddel in eigendom van de verzekerde geven. Of deze aan de verzekerde uitlenen.

'Algemeen gebruikelijke voorzieningen'

Met 'algemeen gebruikelijk' wordt bedoeld dat het hulpmiddel algemeen verkrijgbaar is en min of meer bij het dagelijks leven hoort. Of een hulpmiddel 'algemeen gebruikelijk' is kan afhankelijk zijn aan een bepaalde levensfase, bijvoorbeeld ouderdom. Voorbeelden van 'algemeen gebruikelijke voorzieningen' zijn:

  • computers
  • mobiele telefoons
  • rollators
  • brillen

De aanschaf van deze hulpmiddelen moet de verzekerde zelf betalen.

Hulpmiddelen worden gebruiksklaar afgeleverd

Uitgangspunt bij de hulpmiddelenzorg is dat het gaat om hulpmiddelen die goed werken (functioneren). Dit betekent dat hulpmiddelen gebruiksklaar worden afgeleverd zodat de verzekerde ze meteen kan gebruiken. Bijvoorbeeld: de accu is opgeladen, batterijen zijn aanwezig en de software is geïnstalleerd.

Vervanging van bijvoorbeeld batterijen of het opnieuw opladen van de accu komen wel voor eigen rekening van de verzekerde, tenzij anders is bepaald in de regelgeving.

Niet eens met het oordeel van de zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar kan het verzoek voor vergoeding van een hulpmiddel afwijzen. Als de verzekerde het niet eens is met de afwijzing dan kan hij in bezwaar gaan bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar bijeen herbeoordeling nog steeds het verzoek afwijst dan kan de verzekerde een geschil aanmelden bij de de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Meer informatie hierover is te vinden op de pagina  'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.

Eigen bijdrage of maximale vergoeding

Afhankelijk van het soort hulpmiddel kan sprake zijn van een wettelijke eigen bijdrage of een maximum vergoeding. Dt staat beschreven in artikel 2.33 van de Regeling zorgverzekering. Als voor een hulpmiddel een wettelijke eigen bijdrage of maximale vergoeding geldt, is dit vermeld op de pagina van het hulpmiddel.

Eigen risico

Hulpmiddelen vallen onder het eigen risico.

Afbakening hulpmiddelenzorg – medisch specialistische zorg

Het is voor partijen niet altijd duidelijk of de kosten van een hulpmiddel voor rekening komen van het ziekenhuis (‘medisch-specialistische zorg’) of dat het hulpmiddel apart door de zorgverzekeraar wordt vergoed (‘hulpmiddelenzorg’).

In 2009 heeft het Zorginstituut verduidelijkt wanneer een hulpmiddel onderdeel is van de ‘medisch-specialistische zorg’ en wanneer het om ‘hulpmiddelenzorg’ gaat. Ofwel, wanneer de kosten van een hulpmiddel voor rekening van het ziekenhuis (diagnose-behandelcombinatie (het DBC)) komen en wanneer de zorgverzekeraar het hulpmiddel apart moet vergoeden (‘hulpmiddelenzorg’). Dit standpunt is verder uitgewerkt in 2012.

Er is een stroomschema dat gebruikt kan worden om te bepalen of een hulpmiddel voor rekening komt van de ‘medisch-specialistische zorg’ of de ‘hulpmiddelenzorg’.

Regelgeving

Hulpmiddelenzorg staat beschreven in de volgende wetsartikelen:

Pagina's over hulpmiddelen

Op de pagina's over verzekerde zorg staan verschillende pagina's die gaan over hulpmiddelen. Hieronder staan deze pagina's ook genoemd met een directe link naar de betreffende pagina.

Wlz-zorg en hulpmiddelen

Als iemand Wlz-zorg thuis krijgt, dan kan een hulpmiddel voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komen op grond van de Zvw. Wat hierboven staat en op de pagina voor het soort hulpmiddel geldt dan. Als iemand in een Wlz-instelling woont en daar ook behandelt wordt, dan vallen hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor het geven van de zorg en een rolstoel voor individueel gebruik onder de Wlz. Daarnaast vallen roerende voorzieningen onder de Wlz als iemand in een Wlz-instelling woont. De hulpmiddelen die onder de Wlz vallen hoeven niet dezelfde te zijn als de hulpmiddelen die hierboven zijn genoemd.
Meer informatie is te vinden in het Wlz-kompas op de volgende pagina’s:

Zie ook