Beoordeling dure specialistische geneesmiddelen

Specialistische geneesmiddelen die door de minister voor Medische Zorg en Sport in de sluis zijn geplaatst, komen in aanmerking voor een beoordeling door het Zorginstituut. Ook kan het Zorginstituut specialistische geneesmiddelen beoordelen die mogelijk een risico vormen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het verzekerde pakket.

Risicogerichte beoordeling

Specialistische geneeskundige zorg stroomt in principe automatisch in, waardoor ze op het moment van marktregistratie direct in aanmerking komen voor vergoeding vanuit het basispakket. De beoordelingsprocedure van specialistische geneesmiddelen vindt daarom plaats binnen de context van het ‘risicogericht pakketbeheer’.

Het criterium dat het Zorginstituut hanteert voor het starten van een beoordelingstraject van een specialistisch geneesmiddel, is de plaatsing in de sluis voor dure geneesmiddelen. Er gelden geen specifieke criteria voor geneesmiddelen die mogelijk een risico vormen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het verzekerde pakket.

Bij verwachte hoge kosten van een geneesmiddel bij opname in het basispakket, kan de minister van VWS besluiten om het geneesmiddel eerst in de zogenaamde sluis te plaatsen. Dit houdt in dat het middel pas voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komt, als:

  • Er een positief pakketadvies van het Zorginstituut is;
  • Er waarborgen zijn voor gepast gebruik;
  • De minister succesvol met de fabrikant over prijsverlaging heeft onderhandeld.

Bekijk welke geneesmiddelen in de sluis zijn geplaatst op de pagina 'Sluis voor dure geneesmiddelen'.

Bij specialistische geneesmiddelen waarvan het Zorginstituut afziet van verdere beoordeling, zijn de verzekeraars, behandelaren en apothekers of inkoopgroepen verantwoordelijk voor het gepast gebruik en kosteneffectief inkopen van deze middelen. Dit zijn vooral geneesmiddelen met een relatief kleine kostenprognose of geneesmiddelen met een (claim voor) gelijke therapeutische waarde.

Beoordeling

Om te bepalen of een specialistisch geneesmiddel verzekerde zorg is, toetst het Zorginstituut het geneesmiddel aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Tevens omvat de beoordeling (assessment) een toets op de budget impact, de kosteneffectiviteit en mogelijk de opzet van het uitkomstenonderzoek. Het Zorginstituut krijgt hierbij advies van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) en indien nodig van de Adviescommissie Pakket (ACP). Vervolgens wordt een advies geformuleerd aan de minister voor Medische Zorg en Sport.

Pakketcriteria

Het Zorginstituut adviseert op basis van de criteria noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid.

De 4 pakketcriteria

Noodzakelijkheid

  • Is de ziekte ernstig genoeg? (hoge of lage ziektelast)
  • Is de behandeling zo duur dat iemand die niet zelf kan betalen?

Effectiviteit

  • Is aangetoond dat de behandeling werkt?
  • Werkt de behandeling minimaal even goed als de standaardbehandeling?

Kosteneffectiviteit

Is de verhouding tussen wat de behandeling kost en wat deze oplevert acceptabel?

Uitvoerbaarheid

Is opname van de behandeling in het pakket in de praktijk te realiseren?

Interactief proces

Om een goede afweging te kunnen maken worden zo veel mogelijk feiten, standpunten en belangen verzameld en afgewogen. In dit proces is veel ruimte voor inbreng van belanghebbende partijen en adviescommissies. Na een interactief proces wordt een advies uitgebracht aan de minister voor Medische Zorg en Sport.

Meer informatie