Verduidelijking van het basispakket - standpunten

Alleen zorg die als effectief wordt beschouwd, mag deel uitmaken van het basispakket van de zorgverzekering. Vaak is zonder meer duidelijk of zorg uit het basispakket kan worden vergoed, maar niet altijd. In zulke gevallen kan Zorginstituut Nederland besluiten te beoordelen of die zorg in aanmerking komt voor vergoeding. Zo'n beoordeling noemen we een duiding. De uitkomst van een duiding heet een standpunt. Het Zorginstituut heeft in het geval van een standpunt een eigen wettelijke bevoegdheid. Er is over een standpunt geen apart besluit nodig van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

Beoordelen of zorg effectief is

Zorg wordt vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering, zodra zorgpartijen het erover eens zijn dat deze zorg effectief is. Dat betekent dat kan worden aangenomen dat de zorg werkt en dat duidelijk is voor wie de zorg werkt. Zowel in de Zorgverzekeringswet (Zvw) als in de Wet langdurige zorg (Wlz) is dit criterium vastgelegd met de juridische term 'stand van de wetenschap en praktijk'.

Partijen in de zorg bepalen grotendeels zelf welke zorg uit de basisverzekering wordt vergoed. Die partijen zijn de beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en de zorgverzekeraars. Ook bepalen deze partijen samen wat goede zorg is. Dit leggen ze vast in richtlijnen en (kwaliteits)standaarden. In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zorgverzekeringswet valt en dus vergoed mag worden. 

Als onduidelijk is of een bepaalde behandeling uit het basispakket vergoed moet worden, dan kan het Zorginstituut daarover een uitspraak doen. Het Zorginstituut kan dan besluiten om deze zorg te beoordelen. We noemen dit een duiding. Duiden wil zeggen dat wordt getoetst of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

De uitkomst van een duiding heet een standpunt. In het standpunt staat of de zorg wel of niet uit de basisverzekering kan worden vergoed. 

Standpunt

Bij het innemen van een standpunt oordeelt het Zorginstituut over de therapeutische waarde van een behandeling. Met andere woorden: wat is het effect van de behandeling voor de patiënt? En hoe groot is dat effect? Daarnaast kijken we naar mogelijke bijwerkingen en de veiligheid van de behandeling. Het Zorginstituut beoordeelt de effectiviteit altijd voor een groep patiënten met dezelfde aandoening en dezelfde kenmerken, en niet per persoon.

Bij een beoordeling volgt het Zorginstituut de principes van evidence-based medicine (EBM). Dat houdt in dat we in de beschikbare (internationale) literatuur zoeken naar passend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een behandeling. In overleg met patiëntenverenigingen en vertegenwoordigers van zorgverleners en zorgverzekeraars, bepaalt het Zorginstituut op basis van vastgestelde criteria wat voor deze beoordeling passend bewijs is. Passend bewijs kan ook voortkomen uit de praktijk. Ervaringen uit de praktijk kunnen worden meegenomen in de beoordeling als deze zijn vastgelegd en voldoen aan bepaalde criteria.

Beoordeling en standpuntbepaling door het Zorginstituut

De beoordeling van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ verloopt volgens een vast en zorgvuldig proces. Zo kan het Zorginstituut een goed afgewogen standpunt innemen. Zorgverleners worden via hun wetenschappelijke verenigingen zo vroeg mogelijk bij een beoordeling betrokken. Hetzelfde geldt voor patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Verder krijgt het Zorginstituut bij de beoordelingen advies van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). In de WAR zitten onafhankelijke deskundigen, waaronder artsen, wetenschappers en onderzoekers. Samen beoordelen zij de zorgvuldigheid van het standpunt en wat het Zorginstituut eventueel nog moet aanpassen.

Met dit beoordelingsproces zorgt het Zorginstituut dat alle actuele wetenschappelijke kennis en ervaring uit de behandelpraktijk wordt ingebracht die nodig is voor de beoordeling. Nadat alle stappen in het proces zijn doorlopen en alle inbreng is gewogen, neemt het Zorginstituut een standpunt in over of de behandeling wel of niet vergoed kan worden uit het basispakket van de zorgverzekering.

Meer informatie over de beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk is te vinden op de pagina Beoordeling 'stand van de wetenschap en praktijk'.

Verschil tussen standpunten en adviezen

Met het innemen van een standpunt bepaalt het Zorginstituut of een zorgvorm wel of niet tot de te verzekeren zorg behoort van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Het gaat hierbij dus om de vraag of de zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria, zoals de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’.

Het Zorginstituut heeft in het geval van een standpunt een eigen wettelijke bevoegdheid. Omdat een standpunt niet leidt tot de aanpassing van de Zvw of Wlz, is geen besluit nodig van de minister van VWS.

Bij adviezen ligt dit anders. Het Zorginstituut kan de minister van VWS of de minister voor Langdurige Zorg en Sport adviseren over de aard, inhoud en omvang van het basispakket. De minister besluit uiteindelijk om deze adviezen wel of niet op te volgen en de regelgeving aan te passen.