Onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen meerdere vormen van geneeskundige zorg waarbij verblijf nodig is, bijvoorbeeld verblijf in een ziekenhuis, een revalidatie-instelling, of een GGZ-instelling. Tijdens dit verblijf is de medisch specialist verantwoordelijk voor de zorg voor de patiënt.
Sinds 1 januari 2017 kent de Zvw ook het eerstelijnsverblijf. Binnen het eerstelijnsverblijf draagt een huisarts de medische verantwoordelijkheid voor de patiënt. Dit kan ook een specialist ouderengeneeskunde (SO) of een arts verstandelijk gehandicapten zijn (AVG).

Eerstelijnsverblijf

Eerstelijnsverblijf is het verblijf voor geneeskundige zorg die onder de verantwoordelijkheid valt van een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. Het gaat hier niet om medisch specialistische zorg. Het eerstelijnsverblijf is meestal bedoeld voor kortdurende geneeskundige zorg. Bijvoorbeeld  een zorggroep, een huisartsenpost of een verpleeginstelling kan dit bieden.

De vergoeding voor eerstelijnsverblijf geldt ook voor de kosten van verpleging, verzorging of paramedische zorg (zoals fysiotherapie) tijdens dit verblijf. De paramedische zorg moet dan samenhangen met het doel van de opname. Dat doel kan bijvoorbeeld zijn het herstellen van een oudere die een zware longontsteking heeft gehad.

Eerstelijnsverblijf wordt vergoed vanuit de Zvw wanneer:

  • het verblijf medisch noodzakelijk is, en
  • de zorg door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten thuis niet veilig en/of verantwoord gegeven kan worden. Dit kan bijvoorbeeld zijn omdat de toestand van de betrokkene niet stabiel is, of omdat er observatie nodig is voordat een diagnose duidelijk is.

Of de verzekerde zelf zijn eerstelijnsverblijf kan kiezen of dat hij naar een eerstelijnsverblijf moet, waarmee zijn verzekeraar een contract heeft, hangt af van de zorgpolis van de verzekerde.
Ook al is het eerstelijnsverblijf vooral bedoeld voor kortdurende opnames, dit betekent niet dat langduriger opnames niet vergoed worden. Wel kan een zorgverzekeraar procedures in zijn zorgpolis opnemen voor langduriger verblijf. Bijvoorbeeld dat er van te voren toestemming van de zorgverzekeraar nodig is.

Wlz-indicatie en eerstelijnsverblijf

Een verzekerde met een Wlz-indicatie die zorg thuis krijgt, kan worden opgenomen in een eerstelijnsverblijf. Dit kan voorkomen als Wlz-zorg thuis even niet mogelijk is. De kosten worden dan vergoed vanuit de Wlz.

Verblijf in verband met medisch specialistische zorg

Verblijf in het ziekenhuis is het verblijf dat nodig is in verband met medisch specialistische zorg. Het verblijf moet:

  • medisch noodzakelijk zijn, en
  • gaan om een geneeskundige of een kaakchirurgische behandeling die onder de Zvw valt.

De vergoeding geldt ook voor de verpleging, verzorging of paramedische zorg die iemand tijdens het verblijf in een ziekenhuis krijgt. En het kan gelden voor de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die hij in die periode nodig heeft.

Vergoeding uit de Zvw stopt na 3 jaar

De aanspraak op vergoeding vanuit de Zvw stopt wanneer een opname langer dan 3 jaar duurt. Vergoeding van het verblijf vanuit de Wlz is daarna alleen mogelijk als de verzekerde toegang heeft tot Wlz-zorg.

Verplicht eigen risico

Bij alle vormen van verblijf die vergoed worden uit de Zvw geldt het verplicht eigen risico.