De zorg die een medisch-specialist verleent, komt meestal voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking. Er gelden wel wat spelregels. Verder zijn er voor sommige specialistische behandelingen uitsluitingen en beperkingen.
Verwijzing van arts is nodig
Een verzekerde heeft geen vrije toegang tot de medisch-specialist. Hij heeft altijd een verwijzing nodig van een andere arts. Dat kan de huisarts zijn. Ook andere artsen dan de huisarts kunnen verwijzen naar een medisch specialist. De zorgpolis maakt duidelijk wie als verwijzer mag optreden. Als een verzekerde spoedeisende zorg van een medisch-specialist nodig heeft, dan is een verwijzing niet nodig. Er is sprake van spoed in geval van een acute ziekte of ongeval waarvoor direct medisch-specialistische zorg nodig is.
Zorgpolis kan aanvullende regels bevatten
Medisch-specialisten die verzekerde zorg leveren, zijn werkzaam in ziekenhuizen en in zelfstandige behandelcentra. Soms heeft een medisch-specialist een eigen praktijk. Het hangt af van de zorgpolis die de verzekerde met zijn zorgverzekeraar heeft gesloten, of hij – na verwijzing - zelf een medisch-specialist mag kiezen of dat hij naar een medisch-specialist moet waarmee zijn zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. In het 1e geval gaat het om een restitutiepolis en in het 2e geval om een naturapolis. Verdere informatie hierover staat op de pagina 'Zvw-algemeen: Hoe werkt de Zorgverzekeringswet?'.
Ook kan een zorgverzekeraar in de zorgpolis nog aanvullende regels hebben opgenomen. In de polis kan bijvoorbeeld staan dat de verzekerde eerst toestemming nodig heeft van zijn zorgverzekeraar voordat hij een bepaalde behandeling ondergaat. Dit wordt ook wel genoemd: er is een machtiging van de zorgverzekeraar vereist. Het gaat dan eigenlijk altijd om een machtiging voor behandelingen waarvoor beperkende voorwaarden gelden, zoals bijvoorbeeld plastisch-chirurgische behandelingen. De zorgverzekeraar wil dan eerst toetsen of wel aan de specifieke voorwaarden wordt voldaan.
Effectieve zorg (stand van de wetenschap en praktijk)
Als algemene regel geldt dat alleen zorg die effectief is, onderdeel is van het basispakket. De omschrijving die daarvoor wordt gebruikt is: de zorg moet voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Het Zorginstituut heeft een kader opgesteld om te beoordelen of een behandeling daaraan voldoet.
Meer informatie staat in het rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk'.
Het Zorginstituut doet geregeld dit soort beoordelingen. Dit is een onderdeel van de Pakketbeheertaak van het Zorginstituut. Het Zorginstituut beantwoordt dan de vraag of een specifieke behandeling bij een bepaalde indicatie wel of niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, en dus wel of niet onderdeel is van het basispakket. Deze beoordelingen worden ook wel standpunten of duidingen genoemd.
Meer informatie over de pakketbeheertaak van het Zorginstituut staat op de pagina 'Adviseren over én verduidelijken van het basispakket aan zorg'.
Uitgesloten behandelingen
Een paar medisch-specialistische behandelingen is uitgesloten van het basispakket. Zorgverzekeraars vergoeden de volgende behandelingen niet:
- sterilisatie
- het ongedaan maken van een sterilisatie
- liposuctie van de buik
- uvuloplastiek als behandeling tegen snurken
Behandelingen met beperkende voorwaarden
Voor sommige medisch-specialistische behandelingen gelden specifieke voorwaarden. Dat geldt bijvoorbeeld voor:
- plastische-chirurgie: meer informatie is te vinden op de pagina 'Plastische-chirurgie Zvw)'
- vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, waaronder IVF
- transplantatie en donatie van organen en weefsel
- besnijdenis (circumcisie)
Poliklinische behandeling, dagbehandeling en opname
Meestal bezoekt een verzekerde een medisch-specialist op de polikliniek. In sommige gevallen is een dagbehandeling nodig of moet iemand langer blijven en worden opgenomen in het ziekenhuis. In dat geval dekt de basisverzekering meestal alle kosten van dit verblijf tot maximaal 3 jaar. Meer informatie staat op de pagina 'Verblijf'.
Rekening medisch-specialist en eigen risico
De kosten voor de verleende zorg betreft het gehele behandeltraject, vanaf de diagnose door de medisch-specialist tot en met eventuele behandeling en bijbehorende nacontrole(s). Dat wordt ook wel genoemd: de diagnose-behandelcombinatie (DBC).
Voor medisch-specialistische zorg geldt het eigen risico. Meer informatie staat op de pagina 'Eigen risico'.
Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is meer informatie te vinden over de ziekenhuisrekening en het eigen risico. De NZa is onder andere verantwoordelijk voor de omschrijving van behandelingen (de zorgprestatie) en wat de behandelingen maximaal mogen kosten.
Overzicht DBC-zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw
Het Zorginstituut heeft een document met een overzicht van alle zorgactiviteiten waaraan, binnen het DBC-bekostigingssysteem voor medisch-specialistische zorg, ‘aanspraakcodes’ zijn gekoppeld. Dit ter verduidelijking van beperkingen of uitsluitingen van de aanspraak op grond van de Zvw. De aanspraakcodes zijn te vinden in het document 'Overzicht zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw'.
Afbakening medisch specialistische zorg en hulpmiddelenzorg
Soms wordt als onderdeel van de medisch-specialistische behandeling een hulpmiddel ingezet. De rekening van de medisch-specialist omvat dan ook de kosten van dit hulpmiddel. Niet altijd is direct duidelijk of het gaat om een hulpmiddel dat onderdeel is van de medisch-specialistische zorg of dat het hulpmiddel onder de hulpmiddelenzorg valt en niet onder de kosten van de medisch-specialistische behandeling (dus onder de DBC) valt. Het Zorginstituut heeft in verband daarmee uitgangspunten opgesteld waarmee kan worden bepaald welke situatie aan de orde is. Meer informatie is te vinden op de pagina 'Hulpmiddelen'.
In het Zvw-kompas staat ook informatie over hulpmiddelen. Als een hulpmiddel als onderdeel van een medisch-specialistische behandeling kan worden gezien, is dit vermeld op de pagina die over dat soort hulpmiddel gaat.
Wlz-zorg en medisch-specialistische zorg
Medisch-specialistische zorg wordt nooit vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) geboden en betaald. Ook voor verzekerden die Wlz-zorg ontvangen thuis of in een Wlz-instelling komt medisch-specialistische zorg uit de Zvw, zoals hierboven beschreven.
Als een verzekerde verpleging krijgt, die onder directe aansturing van de behandelend medisch-specialist plaatsvindt, is dit ook medisch specialistische zorg vanuit de Zvw. Meer informatie hierover vindt u onder Afbakening Wlz en Zvw op de pagina 'Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging (Wlz)'.
Regelgeving
Medisch-specialistische zorg staat beschreven in: