Ga direct naar inhoud
Op de foto staan in het midden 2 zorgverleners in de gang van een zorginstelling met elkaar te praten. Links op de foto staan mensen aan een balie.

Medisch-specialistische zorg (Zvw)

Verzekerde zorg - Medisch-specialistische zorg

Voor sommige klachten verwijst een arts u door naar een medisch specialist. Dat is een arts die veel kennis heeft van een onderdeel van de zorg. De zorg die een medisch specialist verleent, wordt meestal vergoed uit het basispakket. Wel gelden wat spelregels. Verder zijn er voor sommige specialistische behandelingen uitsluitingen en beperkingen. Op deze pagina staat wat verzekerde zorg is bij medisch-specialistische zorg. 

Medisch-specialistische zorg is zorg in het ziekenhuis of de praktijk van de medisch specialist

Een medisch specialist heeft veel kennis van en ervaring met een bepaald onderdeel van zorg. Een cardioloog heeft bijvoorbeeld veel kennis van het hart. En een gynaecoloog weet alles van onder andere zwangerschappen. 

Verwijzing van behandelend arts nodig

U kunt niet zomaar een afspraak maken met een medisch specialist. U hebt altijd een verwijzing nodig van een arts. Dat kan de huisarts zijn, maar ook een andere behandelend arts. Wie u kan verwijzen, leest u in de polis van uw zorgverzekering. 

Geen verwijzing bij spoed

U hebt geen verwijzing nodig als u met spoed zorg nodig hebt van een medisch specialist. Bijvoorbeeld omdat u een ongeval hebt gehad of ineens zo ziek bent dat u meteen zorg nodig hebt. 

Keuze van medisch-specialist hangt af van welke zorgpolis u hebt

Het hangt af van welke zorgpolis u hebt of u zelf mag kiezen naar welke medisch specialist u gaat. In sommige zorgpolissen staat dat u naar een medisch specialist moet, waarmee uw zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. 

Medisch-specialistische zorg wordt onder voorwaarden vergoed

Medisch-specialistische zorg wordt onder voorwaarden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Dit basispakket is hetzelfde voor iedereen die in Nederland woont of werkt. Maar wie de zorg levert en waar de zorg wordt geleverd kan elke zorgverzekeraar zelf bepalen. Controleer voor vergoeding altijd de voorwaarden van de polis van uw eigen zorgverzekeraar. 

Als algemene regel geldt dat alleen zorg die effectief is, onderdeel is van het basispakket. De omschrijving die daarvoor wordt gebruikt is: de zorg moet voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Daarnaast moet het gaan om zorg die de beroepsgroep pleegt te bieden en moet u ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op zorg’. 

Ga voor uitleg van deze criteria naar de pagina ‘Beoordeling van nieuwe zorg’. 

Soms is er toestemming nodig van de zorgverzekeraar

Soms staan er nog extra regels in de zorgpolis. Bijvoorbeeld dat een zorgverzekeraar eerst toestemming moet geven voordat een medisch specialist u behandelt. Dit wordt ook wel genoemd: er is een machtiging van de zorgverzekeraar vereist. Het gaat dan eigenlijk altijd om een machtiging voor behandelingen waarvoor beperkende voorwaarden gelden, zoals plastisch-chirurgische behandelingen. De zorgverzekeraar wil dan eerst toetsen of wel aan de specifieke voorwaarden wordt voldaan.

Vergoeding van de behandeling

Medisch specialisten brengen niet alle handelingen apart in rekening bij de zorgverzekeraar, maar de hele behandeling. Daarbij gebruiken ze een diagnose-behandelcombinatie (DBC). 

Ga voor meer informatie naar het document 'Overzicht zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw'.

Herhaalbezoeken ook vergoed als behandeling wordt vergoed

Moet u na de behandeling op controle bij de medisch-specialist? Als de behandeling wordt vergoed, worden ook deze herhaalbezoeken vergoed. Wordt de behandeling niet vergoed, dan worden de herhaalbezoeken ook niet vergoed. Ook hier bestaan uitzonderingen. Informeer hiernaar bij uw zorgverzekeraar.

Langer verblijf wordt meestal vergoed

Als u een medisch specialist bezoekt, bent u meestal binnen een paar uur klaar. Soms moet u een hele dag blijven of wordt u opgenomen in het ziekenhuis. Als er een medische noodzaak is voor de behandeling, worden meestal alle kosten van dit verblijf vergoed uit het basispakket. Ook nazorg wordt meestal vergoed. 

Is er een medische noodzaak, dan geldt voor het verblijf een maximum van 3 jaar. Moet u langer dan 3 jaar opgenomen worden, dan wordt dit alleen vergoed als u toegang hebt tot zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz).

Ga voor meer informatie naar de pagina ‘Verblijf’. 

Medisch-specialistische zorg valt nooit onder Wlz 

Krijgt u thuis of in een instelling zorg uit de Wlz? Als u medisch-specialistische zorg nodig hebt, wordt deze nooit vergoed uit de Wlz. 
Ga voor meer informatie over afbakening Wlz en Zvw naar de pagina 'Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging (Wlz)'.

Sommige behandelingen worden niet of alleen onder aanvullende voorwaarden vergoed

U krijgt sommige behandelingen niet vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Andere behandelingen worden alleen onder aanvullende voorwaarden vergoed. 

Behandelingen die niet worden vergoed 

Een paar medisch-specialistische behandelingen worden niet vergoed uit het basispakket. Het gaat in elk geval om de volgende behandelingen:

  • sterilisatie
  • het ongedaan maken van een sterilisatie
  • liposuctie van de buik
  • uvuloplastiek als behandeling tegen snurken.

Als er bij deze behandelingen complicaties ontstaan waardoor er een (spoed)behandeling medisch noodzakelijk is, dan wordt deze zorg wel vergoed. 

Behandelingen die onder aanvullende voorwaarden worden vergoed

Voor sommige medisch-specialistische behandelingen gelden aanvullende voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Dat geldt bijvoorbeeld voor:

  • plastische chirurgie
  • vruchtbaarheidsbehandelingen
  • transplantatie en donatie van organen en weefsel
  • besnijdenissen (circumcisie).

Vergoeding is afhankelijk van wat voor zorg het is

Bij behandelingen is het niet altijd meteen duidelijk hoe ze vergoed worden. Terwijl het voor u belangrijk kan zijn om het wel te weten. Als een behandeling bijvoorbeeld valt onder medisch-specialistische zorg, betaalt de zorgverzekeraar meteen aan het ziekenhuis. Als het gaat om hulpmiddelenzorg, betaalt uw zorgverzekeraar meteen aan uw zorgverlener. Of aan u, als u het hulpmiddel hebt voorgeschoten. Om deze afbakening duidelijk te maken, heeft het Zorginstituut regels opgesteld. 

Lees meer over deze afbakening in: 

Vergoeding van geneesmiddelen

Ook bij geneesmiddelen is het niet altijd duidelijk hoe ze vergoed worden. Dit hangt af van het volgende:  

  • Geneesmiddelen die onderdeel zijn van de behandeling door de medisch specialist (intramurale geneesmiddelen), betaalt de zorgverzekeraar rechtstreeks aan het ziekenhuis. 
  • Geneesmiddelen die u op recept afhaalt in de apotheek (extramurale geneesmiddelen), betaalt de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener of aan u. 

Ga voor meer informatie over extramurale en intramurale geneesmiddelen naar de pagina ‘Geneesmiddelen’. 

Bekijk de polis voor meer informatie

Wilt u weten wat u vergoed krijgt of hebt u vragen over de vergoeding? Bekijk dan de polis van uw zorgverzekering of neem contact op met uw zorgverzekeraar. 

Vergoeding van medisch-specialistische zorg in een privékliniek of zelfstandig behandelcentrum

Wilt u precies weten hoeveel u vergoed krijgt voor een behandeling in een privékliniek of zelfstandig behandelcentrum? Dat kunt u het beste opzoeken in de polis van uw zorgverzekeraar. Soms is de vergoeding gelijk aan wat u vergoed krijgt in bijvoorbeeld een ziekenhuis. Soms is de vergoeding lager. Het kan per zorgpolis of zorgverzekeraar verschillen wat u vergoed krijgt.

Voor medisch-specialistische zorg betaalt u geen eigen bijdrage

U betaalt geen eigen bijdrage voor medisch-specialistische zorg.

Ga voor meer uitleg naar de pagina ‘Eigen bijdrage’. 

Voor medisch-specialistische zorg betaalt u het verplichte eigen risico

De kosten voor medisch-specialistische zorg vallen onder het verplichte eigen risico. 

Ga voor meer uitleg naar de pagina ‘Eigen risico’. 

Wilt u meer informatie of hebt u vragen?

Meer weten? Op verschillende sites staat meer informatie over dit onderwerp.

Wet- en regelgeving

Meer informatie staat in de volgende artikelen: 

Over Zorginstituut Nederland

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht om een zorgverzekering te hebben. Zorginstituut Nederland is een overheidsorganisatie. Onze belangrijkste taak is zorgen dat het basispakket van de zorgverzekering alleen behandelingen vergoedt, waarvan vaststaat dat deze écht werken en passen bij wat de patiënt nodig heeft. Wij leggen uit welke zorg deel uitmaakt van het basispakket van de zorgverzekering. En we adviseren de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over welke zorg wel of niet thuishoort in het basispakket. De minister neemt na een advies het uiteindelijke besluit of zorg wel of niet in het basispakket komt. 

Vraag aan uw zorgverzekeraar wat u vergoed krijgt

In de polis van uw zorgverzekering staat wat uw verzekering precies vergoedt en onder welke voorwaarden. De basis hiervoor is de wet- en regelgeving. Wilt u precies weten welke zorg u in uw situatie vergoed krijgt? Neem dan contact op met uw zorgverzekeraar. Het is in eerste instantie namelijk aan de zorgverzekeraar om te beslissen:

  • of de zorg die u vergoed wil krijgen onder de zorgpolis valt
  • of aan de eventuele overige voorwaarden van de zorgpolis is voldaan. 

Ga voor meer uitleg naar de pagina ‘Zvw-algemeen: hoe werkt de Zorgverzekeringswet?’.