Pakketadvies sluisgeneesmiddel onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) bij de behandeling van spinale musculaire atrofie (SMA)

Het Zorginstituut heeft getoetst of onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) uit het basispakket vergoed moet worden. Dit geneesmiddel is een gentherapie voor de behandeling van jonge kinderen met een genetische afwijking, waardoor ze spinale musculaire atrofie (SMA) type 1 hebben of waarschijnlijk krijgen. Vanwege de te verwachten hoge kosten heeft de minister voor Medische Zorg deze behandeling in de ‘sluis voor dure geneesmiddelen' geplaatst.

De behandeling met Zolgensma® lijkt veelbelovend, maar er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de langdurige werkzaamheid van het middel. Verder zijn de kosten van de behandeling uitzonderlijk hoog. Het Zorginstituut adviseert de minister daarom het middel pas op te nemen in het basispakket na onderhandelingen met de fabrikant over het verlagen van de prijs en een pay for performance-afspraak (prestatiebeloning).

Aandoening waarvoor vergoeding is aangevraagd

Op 19 mei 2020 heeft de Europese Commissie Zolgensma® voorwaardelijk toegelaten tot de Europese markt. Het middel is geregistreerd voor de behandeling van:

  • patiënten met SMA bij wie het SMN1-gen ontbreekt en die de diagnose SMA type 1 hebben;
  • patiënten met SMA bij wie het SMN1-gen ontbreekt en die maximaal 3 kopieën van het SMN2-gen hebben.

Patiënten met de zeldzame, progressieve spierziekte SMA hebben een erfelijke afwijking in het genetisch materiaal. Bij hen ontbreekt het zogenaamde SMN1-gen, wat leidt tot een tekort aan een eiwit dat nodig is om de zenuwen in het ruggenmerg te laten werken. Daardoor sterven hun spieren af en kunnen mensen met SMA steeds minder bewegen. De ernstigste vorm van SMA is type 1. Bij dit type ontstaan de eerste symptomen vóór de leeftijd van 6 maanden. Het verloop van SMA type 1 is zeer ernstig, omdat ook de ademhalingsspieren verlamd raken. Zolgensma® is een gentherapie die de oorzaak van SMA aanpakt. Het middel voegt het ontbrekende gen weer toe. Hierdoor kan het eiwit weer worden gemaakt en stopt het ziekteproces.

Beoordeling

Fabrikant Novartis Gene Therapies wil in meerdere Europese landen tegelijk een vergoeding voor Zolgensma® aanvragen. Nederland, België en Ierland hebben het middel samen beoordeeld. Dit zijn 3 van de 5 landen die samenwerken in het zogenaamde Beneluxa Initiative.

Effectiviteit van de behandeling

Het Zorginstituut concludeert dat Zolgensma® voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ (oftewel het middel is effectief) voor 2 groepen patiënten:

  • jonge kinderen met de genetische afwijking die al SMA type 1 hebben;
  • jonge kinderen met de genetische afwijking en maximaal 3 kopieën van het SMN2-gen die nog geen SMA hebben. Deze groep patiënten is kleiner dan de tweede groep patiënten waarvoor het middel is geregistreerd.

Er is voldoende bewijs dat Zolgensma® voor deze beide groepen meerwaarde heeft in vergelijking met de best ondersteunende zorg (zorg die alleen gericht is op symptomen en complicaties). Uit het beschikbare onderzoek blijkt dat het grootste deel van de kinderen die met Zolgensma® zijn behandeld, een betere levensverwachting hebben dan SMA-patiëntjes die geen behandeling hebben gekregen. Ook hebben zij meestal geen beademingsapparatuur nodig en kunnen zij zonder hulp zitten. Een aantal kinderen dat is behandeld voordat zij symptomen van SMA hadden, kan zelfs lopen.

Over de waarde van Zolgensma® in vergelijking met nusinersen (Spinraza®; het andere geneesmiddel voor de behandeling van SMA) kan het Zorginstituut geen uitspraak doen. Er zijn geen resultaten van vergelijkend onderzoek beschikbaar en die komen er waarschijnlijk ook niet.

Kosten van de behandeling

Zolgensma® is een eenmalige behandeling die ruim 1,9 miljoen euro per patiënt kost. In Nederland worden naar schatting per jaar 15 tot 20 kinderen geboren met SMA. Ongeveer de helft van deze kinderen krijgt SMA type 1. De totale kosten per jaar in Nederland schat het Zorginstituut op € 11 miljoen per jaar vanaf het derde jaar na opname in het basispakket.

Onze berekeningen laten zien dat het middel niet kosteneffectief is in vergelijking met nusinersen en best ondersteunende zorg. Dat blijkt uit de geschatte kosten per Quality Adjusted Life Year (QALY). Een QALY is een extra levensjaar in goede gezondheid als gevolg van een behandeling of medicijn. Zolgensma® kost in Nederland € 263.389 per QALY vanaf het derde jaar na opname in het basispakket. Dat is ruim driemaal de referentiewaarde van € 80.000 per QALY. Deze referentiewaarde is het maximale bedrag dat we als samenleving per QALY willen investeren in een behandeling of medicijn.

Advies aan de minister

Zolgensma® is een vernieuwende, veelbelovende behandeling die de oorzaak van de ziekte SMA type 1 effectief aanpakt. Maar er zijn onzekerheden over de effecten op de lange termijn en het gebruik van aanvullende behandelingen (zoals nusinersen). Bovendien is de kosteneffectiviteit ongunstig en zeer onzeker. Daarom adviseert het Zorginstituut aan de minister om Zolgensma® alleen op te nemen in het verzekerde pakket als is voldaan aan de 2 voorwaarden:

  • Een verlaging van de prijs van zo’n 50%. Omdat de langdurige werking van Zolgensma niet is bewezen, lopen we het risico dat we te veel voor het middel betalen. Met de voorgestelde prijsverlaging ligt de helft van dat risico bij de fabrikant.
  • Een pay for performance-afspraak waarbij de betaling van de fabrikant afhangt van het al dan niet bereiken van relevante uitkomstmaten zoals overleving zonder beademing of het bereiken van motorische mijlpalen zoals zitten.

Verder adviseert het Zorginstituut de minister om de (prijs)onderhandeling te doen samen met België en Ierland.

Uitbreiding weesgeneesmiddelenarrangement

Om te volgen of de afspraken met de fabrikant worden nagekomen en wat de effecten van Zolgensma® zijn op de lange termijn, wordt het bestaande weesgeneesmiddelenarrangement voor nusinersen uitgebreid met Zolgensma®. In dit arrangement zijn afspraken vastgelegd om de (kosten)effectiviteit van de middelen te vergroten door inzicht te geven in de kwaliteit van zorg, de effectiviteit te verbeteren en de kosten te verlagen. Het Zorginstituut begeleidt dit traject. De resultaten van het weesgeneesmiddelenarrangement worden jaarlijks in de Monitor weesgeneesmiddelen in de praktijk gepubliceerd.

Afweging van de pakketcriteria voor vergoeding

Het Zorginstituut heeft Zolgensma® beoordeeld aan de hand van de 4 pakketcriteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Het Zorginstituut wordt daarbij geadviseerd door 2 onafhankelijke commissies:

  • de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) voor de toetsing van de gegevens aan de stand van de wetenschap en praktijk en het bepalen van de kosteneffectiviteit;
  • de Adviescommissie Pakket (ACP) voor de maatschappelijke afweging.

Ook hebben wij de betrokken partijen tijdens het proces over de beoordeling geconsulteerd.

Sluis voor dure geneesmiddelen

De minister voor Medische Zorg heeft Zolgensma® in de zogenaamde sluis voor dure geneesmiddelen geplaatst, vanwege de verwachte hoge kosten van de behandeling. Een geneesmiddel dat in de pakketsluis is geplaatst, komt pas voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking als:

  • er een positief pakketadvies van het Zorginstituut is;
  • er afspraken en waarborgen zijn voor gepast gebruik;
  • de minister voor Medische Zorg en Sport succesvol met de fabrikant over prijsverlaging heeft onderhandeld.