Vergoeding van extramurale geneesmiddelen (GVS)

Geneesmiddelen kunnen intramuraal worden gegeven aan patiënten. Dit gebeurt dan door een arts of verpleegkundige als onderdeel van een behandeling in het ziekenhuis. Maar geneesmiddelen kunnen ook rechtstreeks aan een verzekerde worden geleverd. Dit noemen we extramurale geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die met een recept worden voorgeschreven en verkrijbaar zijn bij een openbaar apotheker, een apotheekhoudend huisarts of een poliklinisch apotheker. Extramurale geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking als het middel is opgenomen in het zogenoemde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).

Registratie en vergoeding

Voor extramurale geneesmiddelen zijn er 2 belangrijke beoordelingsprocedures:

  • De procedure om op de Nederlandse markt te mogen verschijnen. Dit proces loop via het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Meer informatie staat op de website van het CBG;
  • De procedure via het Zorginstituut om in aanmerking te komen voor vergoeding uit het basispakket (volgens de regelgeving van de Zorgverzekeringswet).

Deze procedures zijn gescheiden en hebben hun eigen beoordelingscriteria.

Vergoeding uit het basispakket

Of een geneesmiddel wordt opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem en daarmee voor vergoeding in aanmerking komt, wordt onder andere bepaald door de therapeutische waarde van het geneesmiddel. Met andere woorden, wat en hoe groot is het effect van het geneesmiddel voor de patiënt. Als er al een geneesmiddel of behandeling is voor de aandoening, dan wordt het geneesmiddel vergeleken met deze behandeling (ook wel de standaardbehandeling genoemd). Het Zorginstituut laat zich tijdens de beoordeling adviseren door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR).
Voordat een geneesmiddel wordt opgenomen in het GVS moet een geneesmiddel een wettelijke procedure doorlopen. Meer informatie over de beeordeling door het Zorginstituut staat op de pagina 'Beoordeling voor vergoeding van extramurale geneesmiddelen (GVS)'.

Op basis van het advies van het Zorginstituut, neemt de ministervoor Medische Zorg een definitief besluit over over wel of geen vergoeding van een geneesmiddel uit het basispakket.

Het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

Een extramuraal geneesmiddel komt voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking zodra het is opgenomen in het GVS. Het GVS is een onderdeel van de Regeling zorgverzekering. Het GVS bevat lijsten met geneesmiddelen die vergoed worden uit het basispakket, oftewel die een te verzekeren prestatie zijn in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De middelen die zijn opgenomen in het GVS zijn geclusterd op bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering (onderling vervangbare middelen) of staan apart op bijlage 1B (unieke geneesmiddelen).

Bijlage 1A

Op bijlage 1A staat de lijst met groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen.

Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt als zij:

  • bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,
  • via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, én
  • in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

De geneesmiddelen op deze lijst hebben een vergoedingslimiet. Als de prijs van het geneesmiddel dus boven deze limiet ligt, moet de verzekerde bijbetalen.

Bijlage 1B

Op bijlage 1B staat de lijst met geneesmiddelen in het GVS die niet onderling vervangbaar zijn. Dit zijn zogenaamde unieke geneesmiddelen. De geneesmiddelen op deze lijst hebben geen vergoedingslimiet.

Bijlage 2

Middelen op de lijsten 1A en 1B kunnen daarnaast ook op bijlage 2 zijn geplaatst. Dit houdt in dat er extra voorwaarden gelden bij de vergoeding. Bijvoorbeeld als bij de geregistreerde indicatie niet de gehele patiëntengroep, maar slechts een deel van patiënten voor vergoeding van een middel in aanmerking komt.

Medicijnkosten

Op de  website Medicijnkosten staat of een medicijn is opgenomen in het GVS. Of er eventuele voorwaarden gelden. Of er moet worden bijbetaald voor het medicijn. En of er een alternatief is voor het medicijn die wél helemaal wordt vergoed.

Farmacotherapeutisch Kompas (FK)

Naast beoordeling van een middel voor opname in het GVS, adviseert de WAR aan het Zorginstituut over de plaats van elk geneesmiddel in de behandeling ten opzichte van andere geneesmiddelen binnen een bepaald indicatiegebied. Het hieruit voortkomende advies is gericht op de voorschrijver en wordt opgenomen op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.