Vergoeding van extramurale geneesmiddelen (GVS)

Geneesmiddelen kunnen intramuraal worden toegepast, door een arts of verpleegkundige als onderdeel van een behandeling in het ziekenhuis, of extramuraal rechtstreeks aan een verzekerde worden geleverd (door een openbaar apotheker, een apotheekhoudend huisarts of een poliklinisch apotheker). Extramurale geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking zodra het middel is opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).

Registratie en vergoeding

Voor extramurale geneesmiddelen zijn er 2 belangrijke beoordelingsprocedures:

  • De procedure om op de Nederlandse markt te mogen verschijnen. Dit proces loop via het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Meer informatie staat op de website van het CBG;
  • De procedure om in aanmerking te komen voor vergoeding in het kader van het verzekerde basispakket (volgens de regelgeving van de Zorgverzekeringswet).

Deze procedures zijn gescheiden en hebben hun eigen beoordelingscriteria.

Vergoeding uit het basispakket

Of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt wordt grotendeels bepaald door de therapeutische waarde ten opzichte van de in Nederland geldende standaardbehandeling en de onderbouwing van de doelmatigheid. De beslissing over opname neemt de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), die zich daarbij kan laten adviseren door Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut neemt in zijn advies het oordeel van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) mee. Deze adviesraad bestaat uit maximaal 50 externe, onafhankelijke deskundigen. De commissie geneesmiddelen is hier onderdeel van en bestaat uit ongeveer 20 leden. Voor opname in het GVS moet een geneesmiddel een wettelijke procedure doorlopen.

Het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

Een geneesmiddel komt voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking zodra het is opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het GVS is een onderdeel van de Regeling zorgverzekering. Het GVS bevat lijsten met geneesmiddelen die vergoed worden uit het basispakket, oftewel die een te verzekeren prestatie zijn in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De middelen die zijn opgenomen in het GVS zijn geclusterd op bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering (onderling vervangbare middelen) of staan apart op bijlage 1B (unieke geneesmiddelen).

Bijlage 1A

Op bijlage 1A staat de lijst met groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen.

Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt als zij:

  • bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,
  • via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, én
  • in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

De geneesmiddelen op deze lijst hebben een vergoedingslimiet. Als de prijs van het geneesmiddel dus boven deze limiet ligt dan moet de verzekerde bijbetalen.

Bijlage 1B

Op bijlage 1B staat de lijst met geneesmiddelen in het GVS die niet onderling vervangbaar zijn. De geneesmiddelen op deze lijst hebben geen vergoedingslimiet.

Bijlage 2

Middelen op de lijsten 1A en 1B kunnen daarnaast op bijlage 2 zijn geplaatst. Dit houdt in dat er extra voorwaarden aan de vergoeding zijn gesteld. Bijvoorbeeld als bij de geregistreerde indicatie niet de gehele patiëntengroep, maar slechts een deel van patiënten voor vergoeding van een middel in aanmerking komt.

Medicijnkosten

Op de  website Medicijnkosten staat of een medicijn is opgenomen in het GVS. Of er eventuele voorwaarden gelden. Of er moet worden bijbetaald voor het medicijn. En of er een alternatief is voor het medicijn die wél helemaal wordt vergoed.

Farmacotherapeutisch Kompas (FK)

Naast beoordeling van een middel voor opname in het GVS, adviseert de WAR aan het Zorginstituut over de plaats van elk geneesmiddel in de behandeling ten opzichte van andere geneesmiddelen binnen een bepaald indicatiegebied. Het hieruit voortkomende advies is gericht op de voorschrijver en wordt opgenomen op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.