Het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd op solidariteit. Jong en oud, gezond en ziek, rijk en arm: iedereen heeft recht op dezelfde zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars hebben een wettelijke plicht om iedereen als verzekerde te accepteren en dezelfde basispremie in rekening te brengen (acceptatieplicht). Wie 18 jaar en ouder is, betaalt via premies, bijdragen en belastingen mee aan de kosten van de zorg. De zorg uit het basispakket wordt voor ongeveer 50% betaald uit het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) dat door het Zorginstituut wordt beheerd.
Als gevolg van de acceptatieplicht hebben sommige zorgverzekeraars meer verzekerden die veel zorg nodig hebben en daardoor hogere kosten maken dan andere zorgverzekeraars. Hiervoor voert het Zorginstituut de zogenaamde risicoverevening uit. Deze vereveningsbijdrage wordt betaald uit het Zvf.
De Zorgverzekeringswet (Zvw)
De Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht iedereen die in Nederland woont of werkt en ouder is dan 18 jaar, om een zorgverzekering af te sluiten. Deze zorgverzekering geeft recht op geheel of gedeeltelijke vergoeding van verleende zorg uit het basispakket. Zoals huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, geneesmiddelen, medische hulpmiddelen, psychische zorg, ziekenvervoer, paramedische zorg, verloskundige hulp, kraamzorg, grensoverschrijdende zorg en mondzorg.
Algemene uitgangspunten van de Zvw
De Zvw heeft een solidair karakter en kent de volgende uitgangspunten:
- De inhoud van het basispakket is wettelijk bepaald.
- Elke zorgverzekeraar moet verzekerden toegang bieden tot zorg in het basispakket. Dit heet zorgplicht.
- Iedereen mag zelf zijn zorgverzekeraar kiezen en is vrij om te kiezen uit de zorgverzekeringen die een zorgverzekeraar aanbiedt.
- Zorgverzekeraars mogen niemand weigeren voor de basisverzekering. Het maakt daarbij niet uit hoe (on)gezond de verzekerde is. Dit heet acceptatieplicht.
- De persoonlijke situatie van de verzekerde mag niet van invloed zijn op de premie. Dit betekent dat gezondheid, leeftijd of inkomen geen verschil uitmaken voor de hoogte van de basispremie. Dit heet het verbod op premiedifferentiatie.
- Aan het einde van elk jaar mag iedereen een andere zorgverzekeraar, zorgverzekering of zorgpolis kiezen.
- Iedereen met een laag inkomen heeft recht op een zorgtoeslag. Dit voorkomt dat mensen anders een onevenredig groot deel van hun inkomen kwijt zijn aan ziektekostenpremies.
Lees meer over de Zvw op de pagina 'Hoe werkt de Zorgverzekeringswet'.
Financiering Zorgverzekeringsfonds (Zvf)
Het basispakket aan verzekerde zorg wordt betaald met geld uit het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) en via de (nominale) premies die iedereen vanaf 18 jaar elke maand rechtstreeks aan de eigen zorgverzekeraar betaalt. Ongeveer 50% van alle zorg uit het basispakket wordt betaald via het Zorgverzekeringsfonds, dat gefinancierd wordt met de inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdragen en belastingen. Deze worden samen opgebracht door werknemers, werkgevers, zelfstandig ondernemers en uitkeringsinstanties (inhoudingsplichtigen). De overheid betaalt daarnaast nog een rijksbijdrage voor jongeren tot 18 jaar. Zij hoeven nog geen premies, bijdragen en belastingen te betalen.
Beheer van het Zvf door het Zorginstituut
Het Zorginstituut is de beheerder van het Zorgverzekeringsfonds. Het fonds is samengesteld uit alle inkomensafhankelijke premies en bijdragen die burgers, werkgevers en uitkeringsinstanties betalen. De bedragen worden op de volgende manieren betaald:
- Via een nominale premie Zvw. Dit is de zorgpremie die iedereen, vanaf de 18e verjaardag, elke maand rechtstreeks aan zijn zorgverzekeraar betaalt.
- Via eigen betalingen zoals de eigen bijdrage en het wettelijk eigen risico.
- Via een inkomensafhankelijke werkgeversbijdrage Zvw. Deze wordt betaald door de werkgever of uitkeringsinstanties.
- Via een inkomensafhankelijke bijdrage Zvw. Deze wordt afgedragen door iedereen die niet in loondienst is, zoals zelfstandigen zonder personeel en pensioengerechtigden.
- Via belastingen.
Als beheerder van het Zvf heeft het Zorginstituut de volgende taken:
- Het innen van alle inkomensafhankelijke premies en bijdragen die burgers, werkgevers en uitkeringsinstanties betalen.
- Het bepalen en verstrekken van premies en bijdragen aan alle zorgverzekeraars (risicoverevening)
- Het verstrekken van beheerskostenbudgetten aan zorgverzekeraars voor verzekerden tot 18 jaar.
- Het in kaart brengen van de omvang en rechtmatigheid van de geldstromen binnen het fonds.
- Het jaarlijks publiceren van het Financieel Jaarverslag Fondsen. Hierin leggen we verantwoording af over het beheer van de fondsen, onder meer aan het ministerie van VWS en De Nederlandsche Bank.
Het verdelen en verstrekken van gelden binnen het Zvf door het Zorginstituut
Risicoverevening
Als gevolg van de acceptatieplicht hebben sommige zorgverzekeraars meer verzekerden die veel zorg nodig hebben dan andere zorgverzekeraars. Ze hebben hierdoor hogere kosten. Om ervoor te zorgen dat er hierdoor geen scheve situatie ontstaat, krijgen deze zorgverzekeraars een vergoeding vanuit het Zorgverzekeringsfonds. Deze zogeheten vereveningsbijdrage wordt verstrekt door het Zorginstituut. Zo blijft er sprake van een ‘gelijk speelveld’.
Lees meer op de pagina 'Risicoverevening'
Beheerskosten voor jongeren onder de 18 jaar
Vanuit het Zorgverzekeringsfonds krijgen zorgverzekeraars ook een vergoeding voor de kosten die ze maken voor de uitvoering van de Zvw (beheerskosten) voor verzekerden jonger dan 18 jaar, die nog geen (nominale) premie hoeven te betalen.
Grensoverschrijdende zorg
Ook een deel van de grensoverschrijdende zorg wordt vanuit het fonds betaald. Het gaat hierbij onder meer om niet-spoedeisende (planbare) zorg die over de grens maar wel binnen de Europese Unie (EU) wordt gegeven. Meer informatie over wanneer iemand gebruik kan maken van zorg in de EU staat op de website 'Nationaal Contactpunt voor grensoverschrijdende zorg' van het CAK.
Beschikbaarheidsbijdrage Wmg
Zorgaanbieders ontvangen ook een vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds. De hoogte van deze zogeheten beschikbaarheidsbijdrage, wordt jaarlijks vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en uitbetaald door het Zorginstituut. Het gaat om kosten die niet bij verzekerden in rekening kunnen worden gebracht. Bijvoorbeeld de inzet van traumahelikopters, (de beschikbaarheid van) spoedeisende hulp en opleidingsplekken in het medisch vervolgonderwijs.
Lees meer op de pagina 'Beschikbaarheidsbijdrage Wmg'
Verantwoording
Het Zorginstituut brengt de omvang en rechtmatigheid van de geldstromen binnen de 2 fondsen in kaart. Hierover publiceren wij jaarlijks het Financieel Jaarverslag Fondsen. In dit verslag leggen we verantwoording af over het beheer van de fondsen, onder meer aan het ministerie van VWS en De Nederlandsche Bank. De minister gebruikt dit verslag om verantwoording af te leggen aan de Tweede Kamer.
Financieringsstromen Zorgverzekeringswet (Zvw)
Financieringsstromen Zorgverzekeringswet (Zvw)
Ter financiering van hun uitgaven (gemaakte kosten van verzekerden voor zorg uit het basispakket) ontvangen zorgverzekeraars van hun verzekerden een nominale premie en het eigen risico. Daarnaast ontvangt elke zorgverzekeraar een vereveningsbijdrage (risicoverevening) uit het Zorgverzekeringsfonds (Zvf). Dit bedrag houdt rekening met het risicoprofiel van de verzekerdenpopulatie van iedere zorgverzekeraar en met het eigen risico dat hij ontvangt. Het zorgt op die manier voor een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars. Dat is nodig omdat verzekeraars zich moeten houden aan de wettelijke acceptatieplicht van verzekerden. Ook ontvangen zorgverzekeraars uit het ZVF een vergoeding voor de beheerskosten voor verzekerde kinderen in hun bestand waarvoor tot het 18e jaar geen premie en eigen risico hoeft te worden betaald.
De nominale premie bestaat uit 2 delen. Het 1te deel is een door het ministerie van VWS vastgestelde rekenpremie die voor alle zorgverzekeraars hetzelfde is. Samen met de opbrengsten uit eigen betalingen en de bijdrage die zorgverzekeraars uit het fonds krijgen, kunnen zij hier in de optiek van VWS hun zorguitgaven mee betalen. Daarnaast bevat de nominale premie een opslagpremie, die zorgverzekeraars zelf vaststellen en dus per zorgverzekeraar verschilt. Zorgverzekeraars moeten uit hun inkomsten ook hun beheerskosten dekken. Verder moeten zij reserves opbouwen om zeker te stellen dat zij altijd aan hun verplichtingen kunnen voldoen. De Nederlandsche Bank (DNB) stelt minimumeisen aan deze reserves. Zorgverzekeraars kunnen de beheerskosten en de reserveopbouw financieren door middel van die opslagpremie. In de opslagpremie kunnen zorgverzekeraars ook winsten en verliezen uit het verleden, afwijkende inschattingen ten aanzien van de zorguitgaven of risico-opslagen verwerken. Door verschillen in de opslagpremie concurreren zorgverzekeraars met elkaar. Verzekerden kunnen jaarlijks overstappen naar een andere zorgverzekeraar.
Het ZVF ontvangt ter financiering van zijn uitgaven de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) en een rijksbijdrage kinderen. Het ZVF ontvangt verder de premievervangende bijdrage van verdragsgerechtigden en rente. Vanuit het fonds worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor derving van inkomsten als gevolg van wanbetaling bij de nominale premie. Ook worden uit het fonds kosten betaald in het kader van de regeling onverzekerden. In de Zvw is geregeld dat het ZVF niet structureel mag werken met tekorten of overschotten. Daarom dient een gebleken negatief vermogen snel te worden weggewerkt via meer dan lastendekkende premies en een positief vermogen via minder dan lastendekkende premies.
De overheid verstrekt een rijksbijdrage kinderen aan het ZVF. Deze bijdrage maakt het mogelijk dat bij kinderen tot 18 jaar geen nominale premie in rekening hoeft te worden gebracht. De overheid betaalt daarnaast zorgtoeslag aan huishoudens met lage inkomens en middeninkomens ter gedeeltelijke compensatie van de nominale premie en het eigen risico. De rijksbijdrage kinderen en de zorgtoeslag worden betaald uit belastinginkomsten.
De zorgtoeslag waarborgt dat geen enkel huishouden een groter deel van zijn inkomen aan zorgpremie en eigen risico hoeft te betalen dan wat op grond van de wet als aanvaardbaar wordt beschouwd. De zorgtoeslag compenseert de lasten die daarboven uitstijgen. Daarbij is de zogenaamde standaardpremie maatgevend en niet de feitelijke, door de individuele burger betaalde premies. De standaardpremie is bepaald als het gemiddelde van de premies die worden betaald in de markt, vermeerderd met het gemiddelde bedrag dat een verzekerde aan eigen risico betaalt. De zorgtoeslag maakt geen onderdeel uit van het uitgavenkader, maar telt net als de zorgpremies mee in het inkomstenkader. Dat betekent dat het kabinet een hogere zorgtoeslag beschouwt als een vorm van lastenverlichting.
Uiteindelijk worden alle collectieve zorguitgaven betaald door burgers en bedrijven via de nominale premie, de inkomensafhankelijke bijdrage, eigen betalingen en belastingen. In de Zvw is vastgelegd dat evenveel inkomsten worden gegenereerd via de inkomensafhankelijke bijdrage als via de nominale premie, de eigen betalingen en de rijksbijdrage kinderen samen (de 50/50-verdeling). De 50/50-verdeling impliceert dat uitgavenstijgingen bij verzekeraars voor 50% moeten worden gedekt uit de IAB. Dat wordt bereikt door de bijdrage uit het fonds aan verzekeraars te verhogen. Omgekeerd dient een stijging van de rechtstreekse uitgaven van het fonds voor de helft te worden opgevangen via nominale premies. Dat wordt bereikt door de bijdrage voor de zorgverzekeraars te verlagen.