De vergoeding van fysiotherapie of oefentherapie geldt voor de behandeling van lichamelijke klachten of aandoeningen. Niet alles komt voor vergoeding in aanmerking.

Behandeling van lichamelijke klachten

Fysiotherapie of oefentherapie is gericht op de behandeling van lichamelijke klachten door bijvoorbeeld een ziekte, ongeval, operatie of aangeboren afwijking. Het heeft tot doel het voorkomen, opheffen of verminderen van beperkingen en is onder andere gericht op pijnbestrijding en verbetering van mobiliteit. Niet alles komt voor vergoeding in aanmerking. Over welke klachten of aandoeningen het gaat, staat vermeld op de zogenaamde chronische lijst (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Verder kan vergoeding plaatsvinden van bekkenfysiotherapie en van oefentherapie bij claudicatio intermittens (etalagebenen). Per 1 januari 2018 wordt de behandeling van artrose aan heup of knie ook vergoed.

Vergoeding aan jongeren tot 18 jaar

Jongeren kunnen in aanmerking komen voor behandeling van de aandoeningen die op de chronische lijst staan. Vergoeding vanuit de basisverzekering vindt plaats vanaf de eerste behandeling. De duur van de behandeling van bepaalde aandoeningen is beperkt tot een bepaalde termijn.

Jongeren kunnen ook fysiotherapie of oefentherapie krijgen voor andere aandoeningen dan de aandoeningen die op de chronische lijst staan. Zij kunnen daarvoor 9 behandelingen per kalenderjaar krijgen. Als het resultaat daarvan onvoldoende is, kunnen zij maximaal 9 extra behandelingen krijgen.

Vergoeding aan verzekerden vanaf 18 jaar

Verzekerden van 18 jaar of ouder komen alleen in aanmerking voor behandeling van de aandoeningen die op de chronische lijst staan. De eerste 20 behandelingen zijn voor eigen rekening of kunnen (voor een deel) worden betaald vanuit een eventueel afgesloten aanvullende verzekering. De duur van de behandeling van bepaalde aandoeningen is beperkt tot een bepaalde termijn.

Daarnaast kunnen verzekerden van 18 jaar en ouder in aanmerking komen voor:

  • maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie;
  • maximaal 37 behandelingen in een periode van 12 maanden bij claudicatio intermittens;
  • maximaal 12 behandelingen in een periode van 12 maanden bij artrose van heup of knie (per 1 januari 2018).

Zorgpolis  kan nadere voorwaarden bevatten

Afhankelijk van het soort zorgpolis is een verzekerde vrij om een fysiotherapeut of oefentherapeut te kiezen of moet hij om voor (volledige) vergoeding in aanmerking te komen gebruik maken van een fysiotherapeut of oefentherapeut die een contract met de zorgverzekeraar heeft gesloten.

Daarnaast kan een zorgverzekeraar nog andere voorwaarden stellen. Zo kan een zorgverzekeraar bijvoorbeeld bepalen:

  • waar de zorg wordt verleend (in de praktijk, bij de verzekerde thuis of op een andere locatie);
  • of vooraf toestemming voor de behandeling van de zorgverzekeraar nodig is;
  • of dat een verklaring nodig is van de (huis)arts of specialist waaruit blijkt dat de verzekerde een aandoening heeft waarvoor fysiotherapie of oefentherapie vanuit de basisverzekering kan worden vergoed.

Eigen risico

De kosten die een fysiotherapeut of oefentherapeut bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, vallen onder het eigen risico. Het eigen risico is alleen van toepassing op de zorg die vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

Regelgeving

De aanspraak op vergoeding voor fysiotherapie of oefentherapie staat beschreven in:

Andere vergoedingsregelingen

In sommige gevallen kan het zijn dat niet de zorgverzekeraar maar een andere instantie de fysiotherapie of oefentherapie vergoedt.
Bijvoorbeeld de gemeente als de verzekerde van de gemeente een Wmo-voorziening krijgt en er voor het gebruik van die voorziening training of begeleiding nodig is. Of bij deelname aan een door de gemeente georganiseerd beweegprogramma vergoedt de gemeente (een deel van) de kosten. Of als het gaat om (aangepaste) bewegingslessen in het onderwijs die geen geneeskundig doel dienen. Die moeten betaald worden vanuit het onderwijs of komen voor eigen rekening.

Wanneer de verzekerde via de gemeente of bijvoorbeeld via school behandeling of begeleiding van een fysiotherapeut of een oefentherapeut krijgt, moet vooraf geïnformeerd worden of die behandeling of begeleiding ook door de gemeente of onderwijsinstelling wordt vergoed.

Wlz-zorg en fysiotherapie

Als iemand Wlz-zorg krijgt, dan kan fysiotherapie onderdeel zijn van de Wlz-behandeling. Als dit niet het geval is, dan kan de verzekerde deze zorg krijgen vanuit de basisverzekering. Het bovenstaande geldt dan. Meer informatie over Wlz-behandeling staat op de pagina 'Behandeling Wlz'.