Advies in Zvw-geschil genderbevestigende operatie

Zorginstituut Nederland heeft advies uitgebracht aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) over de vergoeding van een genderbevestigende operatie en wijzigt hiermee de lijn voor de beoordeling van de aanspraak op deze zorg. Aanleiding hiervoor was een geschil tussen een transgender persoon en een zorgverzekeraar over de vraag of een genderbevestigende operatie in het buitenland wel of niet onder de basisverzekering valt. Het Zorginstituut oordeelt in dit geval dat het vergoede zorg is.

Kwaliteit van zorg geen reden voor afwijzing vergoedingsverzoek

Bij een advies over een Zvw-geschil beantwoordt het Zorginstituut 2 vragen:

  1. Is de zorg in geschil onderdeel van het basispakket?
  2. Is de persoon op deze zorg is aangewezen? Dit betreft een medische beoordeling.

Het gaat om de afweging of voor een individueel persoon geval de zorg - in dit geval een genderbevestigende operatie - het juiste middel is om te voorzien in het gezondheidstekort van deze persoon.

De kwaliteit van de zorg hoort niet bij de afweging of de verzekerde redelijkerwijze op de zorg is aangewezen. In eerdere adviezen was dat reden om de SKGZ te adviseren het vergoedingsverzoek af te wijzen. Maar in dit advies wijzigt het Zorginstituut die lijn. Want bij nader inzien was ‘kwaliteit van zorg’ niet de juiste reden om te concluderen dat een verzekerde niet redelijkerwijze op een genderbevestigende operatie is aangewezen.

Kwaliteit transgenderzorg blijft belangrijk

Het Zorginstituut benadrukt dat het nog steeds van belang is dat verzekerden goede zorg krijgen conform de ‘Standard of Care van de World Professional Association of Transgender Health’ en de ‘Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg somatisch 2018’. Maar het Zorginstituut is niet bevoegd om de kwaliteit van zorg te beoordelen in een geschil.