Advies in Zvw-geschil transgenderzorg vergoeding aangezichtscorrectie
Het Zorginstituut heeft advies uitgebracht in een brief aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Aanleiding hiervoor was een geschil tussen een transgender persoon en een zorgverzekeraar of een aangezichtscorrectie wel of niet onder de basisverzekering valt. Het Zorginstituut oordeelt in dit geval dat het geen vergoede zorg is. Het advies beschrijft ook hoe partijen het zogeheten passabiliteitsprobleem kunnen vaststellen in afwachting van een aangepast beoordelingskader.
Aanpassing beoordelingskader passabiliteitsprobleem nodig
In 2010 publiceerde het Zorginstituut het standpunt ‘Zorg aan transgender personen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de Wlz en de Wmo’. Hierin staat dat transgenders aanspraak kunnen maken op aangezichtschirurgie als sprake is van een zogeheten passabiliteitsprobleem. Dit betekent dat een transgender persoon niet als het ervaren gender wordt herkend. Voorbijgangers kunnen bijvoorbeeld een schrikreactie vertonen, of vreemd of niet respectvol reageren.
Het standpunt noemt een uiterlijke kenmerkenlijst als hulpmiddel om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Deze kenmerkenlijst helpt bepalen of iemand vooral een mannelijke of vrouwelijke uitstraling heeft en kan helpen het gezicht te beoordelen.
In 2021 heeft het Zorginstituut signalen ontvangen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de uiterlijke kenmerkenlijst niet meer gebruiken. Zij zeggen dat de lijst in de praktijk niet goed toepasbaar is. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de VAV Werkgroep plastische chirurgie werken nu samen met het Zorginstituut aan een aanpassing van het beoordelingskader.
Tussentijdse beoordeling
In het advies geeft het Zorginstituut als volgt aan hoe in de tussentijd het passabiliteitsprobleem vastgesteld moet worden: ”Het Zorginstituut is van mening dat in de tussentijd de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Bij voorkeur wordt in de aanvraag duidelijk omschreven waarom sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde, wat het probleem veroorzaakt en op welke manier de aangevraagde ingreep of ingrepen zullen leiden tot verbetering van het passabiliteitsprobleem. De gelaatskenmerken waar het voornamelijk om draait zijn kin, neus, kaak/kaaklijn en voorhoofd.”