Als iemand in een Wlz-instelling woont en van dezelfde instelling behandeling krijgt, noemen we dat ‘verblijf met behandeling’. In dit geval moet de instelling een aantal vormen van aanvullende zorg bieden. Deze aanvullende zorg wordt – net als het verblijf en de behandeling zelf – betaald vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). De instelling waar iemand woont, regelt dat de cliënt deze aanvullende zorg in natura krijgt.

Het gaat om de zorg die iemand daadwerkelijk afneemt

Er moet echt sprake zijn van verblijf én behandeling die wordt geleverd door één en dezelfde instelling. In alle andere gevallen is er geen aanspraak op de aanvullende zorgvormen. Alleen een Wlz-indicatie voor verblijf en behandeling is niet genoeg. Het is niet voldoende als de instelling een toelating heeft voor verblijf en behandeling. Het gaat om de feitelijke situatie. De verblijfsinstelling moet de behandeling daadwerkelijk bieden.

De volgende groepen cliënten hebben daarom geen recht op de aanvullende zorg:

  • Cliënten die verblijven maar geen behandeling krijgen;
  • Cliënten die verblijven in een instelling, maar behandeling geleverd krijgen door een andere instelling;
  • Cliënten die hebben gekozen voor een andere leveringsvorm binnen de Wlz, zoals een volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt), een persoonsgebonden budget (pgb) of een combinatie van mpt en pgb.

Welke aanvullende zorg levert de instelling?

Bij verblijf en behandeling door of namens dezelfde instelling heeft de cliënt aanspraak op de volgende aanvullende zorg:

  • Geneeskundige zorg van algemeen medische aard
  • Behandeling van een psychische stoornis
  • Medicijnen en andere farmaceutische zorg
  • Hulpmiddelen
  • Tandheelkundige zorg
  • Speciale kleding

Dit staat in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d van de Wet langdurige zorg. Er gelden wel voorwaarden voor vergoeding van deze aanvullende zorg. Lees hieronder meer over de voorwaarden.

Is het zinvol een aanvullende verzekering af te sluiten?

Het Zorginstituut krijgt vaak de vraag of een aanvullende verzekering nodig is. Het Zorginstituut mag alleen uitspraken doen over de Wlz en de Zvw. We kunnen deze vraag dus niet beantwoorden. De cliënt zal dat zelf moeten beslissen. De instelling kan informatie geven over de zorg die de instelling aan de cliënt kan bieden.

Huisartsenzorg (geneeskundige zorg van algemeen medische aard)

Als sprake is van verblijf en behandeling door dezelfde instelling, dan valt huisartsenzorg onder de Wlz.

In een instelling kunnen cliënten deze zorg krijgen van een arts die al bij de instelling werkt. Bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. Maar een instelling kan deze zorg ook inkopen bij een gewone huisarts.

Als een  Wlz-behandelaar onderzoek aanvraagt, bijvoorbeeld een ECG, laboratoriumonderzoek of radiologisch onderzoek, valt dit onder de Wlz. Dat geldt ongeacht de reden waarom een Wlz-indicatie is gegeven.

Trombosezorg is ook geneeskundige zorg van algemeen medische aard. Dit is ook zo als de instelling het onderzoek uitbesteedt aan een trombosedienst. In 2017 is er nog sprake van een overgangssituatie waarin dit vaak wordt gedeclareerd via de Zorgverzekeringswet. Dit wordt in 2018 gecorrigeerd.

Lees meer in het Standpunt Trombosezorg bij verblijf in een instelling en behandeling door dezelfde instelling valt onder de Wlz.

Behandeling van een psychische stoornis

Als iemand zorg nodig heeft vanwege een psychische stoornis alleen, heeft hij geen aanspraak op de Wlz. De zorgverzekering en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) regelen in dat geval de zorg. Als iemand 3 jaar ten laste van de Zvw behandeling met verblijf heeft gehad, en die zorg nog nodig heeft, komt die zorg vanaf dat moment ten laste van de Wlz.

Maar ook een cliënt die in een Wlz-instelling verblijft, kan te maken krijgen met psychische problemen. De behandeling hiervan wordt soms vergoed via de Wlz. Hiervoor moet er in ieder geval sprake zijn van verblijf en (Wlz-)behandeling door dezelfde instelling.

Een andere voorwaarde voor vergoeding is dat de behandeling van de psychische stoornis niet los te zien is van de Wlz-behandeling. Bijvoorbeeld: behandeling van gedragsproblemen bij een verstandelijk gehandicapte, die deels voortkomen uit zijn verstandelijke beperkingen en deels uit zijn psychische stoornis. De behandeling van de psychische stoornis is dan een onderdeel van de behandeling van de verstandelijke beperkingen.

Als de behandeling van de psychische stoornis los staat van de Wlz-behandeling kan de zorg onder de Zvw vallen.

Farmaceutische zorg

Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling heeft de cliënt recht op farmaceutische zorg.

De cliënt krijgt alle benodigde medicijnen van de instelling, zolang deze maar zijn voorgeschreven met een medisch doel. Ook als die zijn voorgeschreven door bijvoorbeeld een medisch specialist. Hieronder vallen dus ook:

  • medicijnen die losstaan van de ziekte of beperking waarvoor iemand is opgenomen.
  • medicijnen die niet in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) geregistreerd zijn en dus niet onder de basisverzekering (Zvw) vallen.

Voorgeschreven dieetpreparaten en voorgeschreven dieetvoeding komen ook ten laste van de Wlz.

Medicijnen die integraal onderdeel uitmaken van medisch specialistische zorg (zoals een injectie tijdens een bezoek aan de poli of een add on) komen niet ten laste van de Wlz maar de Zvw.

Hulpmiddelen

Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling vallen alle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn om de zorg in de instelling te kunnen bieden onder de Wlz. Het gaat dan niet alleen om de zorg die nodig is in verband met de reden waarvoor de verzekerde een Wlz-indicatie heeft gekregen, maar om alle zorg die de instelling levert. Het kan onder meer gaan om hulpmiddelen die persoonsgebonden zijn. Deze zijn aangepast of op maat gemaakt. Bijvoorbeeld: steunkousen, een prothese of orthopedische schoenen. Het kan ook gaan om niet persoonsgebonden hulmiddelen, zoals verband- of incontinentiemateriaal of om een infuuspomp.

Of een hulpmiddel ten laste van de Wlz komt of niet hangt af van iemands individuele situatie. Dat moet per geval worden beoordeeld.

Brillen en gehoorapparaten voor ouderen vallen meestal niet onder de Wlz.

Vergoeding mogelijk via andere regeling?

Is een hulpmiddel niet noodzakelijk voor de zorg in de instelling? Dan is het verstandig na te gaan of het hulpmiddel op een andere manier vergoed kan worden, bijvoorbeeld vanuit de Zvw.

Hulpmiddelen die nodig zijn voor werk en studie vallen onder de Wet Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia). Hiervoor kan de cliënt terecht bij het UWV.

Soms heeft een cliënt al een hulpmiddel gekregen van de gemeente, via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De cliënt mag dit hulpmiddel blijven gebruiken totdat hij een hulpmiddel via de Wlz krijgt. Dit is geregeld in het overgangsrecht.

Tandheelkundige zorg

Bij verblijf en behandeling door dezelfde zorginstelling heeft de cliënt recht op zorg voor het (kunst)gebit. De instelling huurt hier een tandarts (of een mondhygiëniste of tandprotheticus) voor in. Als het nodig is, regelt de zorginstelling het vervoer naar de tandarts.

De zorginstelling regelt ook de dagelijkse mondzorg. Dit hoort bij de persoonlijke verzorging die iedere bewoner krijgt.

Soms is de vergoeding beperkt

Niet alle tandheelkundige zorg wordt (geheel) vergoed. In de wet staan aanvullende regels:

  • Voor bepaalde ingrepen moet de instelling of de tandarts van tevoren toestemming vragen aan het zorgkantoor. Dat is onder meer nodig bij het plaatsen van een beugel, kroon of brug. Daarom kan de cliënt het beste voor de behandeling aan de tandarts vragen hoe het met de vergoeding zit.
  • Gaat een cliënt ergens anders wonen? Dan heeft hij nog negen weken lang recht op de tandheelkundige hulp waarmee voor de verhuizing al was begonnen. Bijvoorbeeld: hij krijgt een kunstgebit dat al is besteld nog gewoon geleverd.

Kijk voor de precieze regels bij tandheelkundige zorg in artikel 2. 4 van de Regeling langdurige zorg.

Speciale kleding

In een instelling dragen bewoners hun eigen kleding. Die kopen ze zelf. Maar soms is kleding ‘verband houdende met het karakter en doelstelling van de instelling’ nodig. Bijvoorbeeld:

  • Heupbeschermers voor mensen die snel vallen (Standpunt 'Heupbeschermer bij verblijf in een instelling').
  • Kleding die mensen met gedragsproblemen niet kapot kunnen scheuren.
  • Speciale kleding die gemakkelijk aan en uit te trekken is voor mensen die veel verpleging en verzorging nodig hebben.

De kleding is dan noodzakelijk voor de zorg in de instelling. Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling wordt deze speciale kleding vergoed via de Wlz.