Wijkverpleging (18 jaar en ouder)

Informatie over zorg voor het zieke kind en gezin in de eigen omgeving staat op de pagina ‘Kindzorg (0-18 jaar)’.

Verpleging en verzorging in de eigen omgeving

Verpleging in de wijk omvat 'zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’. Dit betekent dat alle zorg die de wijkverpleegkundige tot zijn of haar deskundigheid rekent uit het basispakket vergoed kan worden. Wat hier onder valt is beschreven door de beroepsgroep Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). De zorg wordt geleverd 'in de eigen omgeving' van de verzekerde. Dat kan zijn thuis, maar ook op werk of op de dagbesteding. Samen met de huisartsenzorg is wijkverpleging erop gericht mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, ondanks ouderdom, ziekte of beperking.

Meer informatie staat op de website van Patiëntenfederatie Nederland:

Wijkverpleging: Wat kan ik van de verpleging en verzorging verwachten?

Wat valt er onder wijkverpleging?

Verpleging en verzorging

Het kan gaan om:

• wondverzorging
• stomazorg
• katheteriseren
• hulp bij het aankleden en uitkleden
• hulp bij het wassen en douchen
• verzorging van de huid

Het gaat ook om:

• coördineren van zorg
• signaleren van mogelijke problemen
• coachen, bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement
• preventieve zorg om aandoeningen, beperkingen of verslechtering van de gezondheid te voorkomen

Casemanagement bij dementie

De dementieverpleegkundige biedt verzekerden en hun naasten ondersteuning, begeleiding en behandeling. Hierbij staat de hulpvraag van de verzekerde en mantelzorger centraal. De dementieverpleegkundige is deskundig op het gebied van dementie en de gevolgen ervan. De dementieverpleegkundige kent de mogelijkheden voor begeleiding en behandeling en regelt de zorg.

Meer informatie over casemanagement staat in het 'Standpunt casemanagement'.

Zorg in de laatste levensfase

Zorg in de laatste levensfase is niet meer gericht op genezing. Het doel is om de verzekerde een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te geven. Dit gaat volgens de eigen wensen en keuzes van de verzekerde. Er wordt geprobeerd om ongemakken te voorkomen en klachten te verlichten. De wijkverpleegkundige bekijkt samen met de verzekerde op welke manier in deze fase goede zorg gegeven kan worden. De wijkverpleegkundige hoeft om de aanvraag te onderbouwen niet aan de behandelend arts om een terminaliteitsverklaring te vragen. 

Afschaffing terminaliteitsverklaring

In een terminaliteitsverklaring staat dat iemand een levensverwachting heeft van minder dan 3 maanden. Deze verklaring is alleen nog nodig voor de inzet van Zvw-zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of voor de inzet van extra Wlz-zorg in de vorm van een pgb. Bij een pgb-aanvraag voor Zvw-zorg in de laatste levensfase is nog een terminaliteitsverklaring nodig. Dat komt doordat de zorg in de laatste levensfase een uitzondering is op de voorwaarde voor een pgb dat de zorg langer dan een jaar nodig moet zijn. Ook voor opname in een hospice wordt nog een terminaliteitsverklaring gevraagd.

Meer informatie over de afschaffing van de terminaliteitsverklaring is te vinden op de website Palliaweb van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

Wat er van zorgverleners wordt verwacht is te vinden op de website van (Ont)Regel de Zorg.

Wijkverpleging aanvragen

Voor wijkverpleging is geen verwijzing nodig van een huisarts of medisch specialist. Een verzekerde kan zelf contact opnemen met een organisatie die wijkverpleging biedt. Het kan wel zo zijn dat de zorgverzekeraar van tevoren toestemming moet geven. Bijvoorbeeld als de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft met de betreffende zorgaanbieder of wanneer de zorg wordt ingekocht met een pgb.

Wijkverpleging wordt uitgevoerd door wijkverpleegkundigen en verzorgenden. Wie de zorg geeft hangt af van de zorgbehoefte van de verzekerde. De wijkverpleegkundige bekijkt welke zorg nodig is en kijkt wie de zorg moet leveren.

Meer informatie over het aanvragen van wijkverpleging is te vinden op:

• Regelhulp, wegwijzer naar zorg en ondersteuning: Website Regelhulp
• Website van de Rijksoverheid: Hoe krijg ik verpleging en verzorging thuis (wijkverpleging)?
• Website van het ministerie van VWS: Het juiste loket
• Organisaties die wijkverpleging bieden zijn te vinden op de website ZorgkaartNederland

Indicatiestelling

De wijkverpleegkundige komt bij de verzekerde thuis en bepaalt samen met de verzekerde welke zorg nodig is en wie de zorg moet leveren. Dit heet indicatiestelling. De wijkverpleegkundige volgt bij de indicatiestelling de richtlijnen en uitgangspunten van de beroepsgroep.

Stepped care-benadering

In het normenkader van de wijkverpleegkundige zijn 6 normen uitgewerkt voor het uitvoeren van de verpleegkundige indicatiestelling en de organisatie van de zorg. Een van de normen gaat over dat indiceren en organiseren van zorg gericht is op het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en hun omgeving. Een verpleegkundige maakt daarom bij de indicatiestelling altijd een inhoudelijke afweging tussen: 

• wat de verzekerde en zijn omgeving zelf kan 
• wat hulpmiddelen of zorgtechnologie kunnen betekenen 
• wanneer formele zorg nodig is van een verpleegkundige of een andere zorgverlener

Dit is een stepped care-benadering. Dit houdt in dat je zorg getrapt aanbiedt: zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig. Er wordt dus altijd gekeken met welke zorg een verzekerde op dat moment geholpen is. 

‘Digitale zorg, tenzij’

Een wijkverpleegkundige zal bij de invulling van de zorgbehoefte eerst bekijken of iemand is geholpen met digitale zorg. Digitale zorg kan bestaan uit zorgtechnologische hulpmiddelen, beeldbellen of sensorische alarmeringsmiddelen. Als de digitale vorm voldoet, dan is er niet tegelijkertijd voor dezelfde zorgbehoefte aanspraak op een fysieke vorm van zorg. Als de digitale vorm niet volledig voldoet aan de zorgbehoefte, dan kan een combinatie van digitale en fysieke zorg aangeboden worden. Een verzekerde kan dus fysieke zorg, digitale zorg of een combinatie krijgen, afhankelijk van zijn situatie.

Vergoeding van wijkverpleging

Meestal wordt wijkverpleging vanuit het basispakket vergoed. Er geldt dan geen eigen bijdrage voor deze zorg. Ook het eigen risico geldt niet. Er is geen verwijzing nodig van bijvoorbeeld de huisarts. Een verzekerde kan zelf contact opnemen met een zorgaanbieder op het moment dat dat nodig is. Soms is toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld als de zorgaanbieder geen overeenkomst heeft met uw zorgverzekeraar. Dit kan altijd worden nagevraagd bij de zorgverzekeraar.

Zorg in natura of pgb

Een verzekerde kan kiezen voor zorg in natura (ZIN) of kan een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen bij de zorgverzekeraar. Voor een pgb is vooraf toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Bij de indicatiestelling door de wijkverpleegkundige maakt het niet uit voor welke leveringsvorm wordt gekozen. De wijkverpleegkundige volgt in beide situaties de stappen uit het verpleegkundig proces en de indicatiestelling moet voldoen aan het normenkader.

Bij ZIN heeft de zorgverzekeraar een overeenkomst met de zorgaanbieder die de zorg levert. De zorgverzekeraar maakt afspraken met de zorgaanbieder en betaalt deze rechtstreeks. Wordt er gekozen voor zorg via een pgb dan kan een verzekerde zelf zijn zorgverleners kiezen en hier zelf een overeenkomst mee sluiten. De zorgverleners worden dan betaald vanuit het pgb. Welke voorwaarden er aan het pgb verbonden zijn, is terug te vinden in de polisvoorwaarden en het reglement van de zorgverzekeraar.

Vergoeding vanuit Zvw, Wmo of Wlz

Als de zorg in een geneeskundige context plaatsvindt dan valt deze onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en kan vergoed worden uit het basispakket. Het bepalen of sprake is van een geneeskundige context is dus van belang bij de afbakening tussen Zvw en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), bijvoorbeeld in verband met het leveren van verzorging. Verzorging valt onder de Zvw als deze samenhangt met ‘een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. Het begrip geneeskundige context gaat over de behoefte aan geneeskundige zorg en het hoge risico op deze behoefte. Als er sprake is van een ziekte, aandoening of beperking, dan spreekt de behoefte aan geneeskundige zorg voor zich. Bij een hoog risico op deze behoefte is er sprake van preventieve zorg. Er is dan nog geen sprake van een ziekte, aandoening of beperking, maar zonder ingrijpen is er een hoog risico dat deze optreedt.

Als alleen verzorging nodig is, kan zorg thuis ook onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Wet langdurige zorg (Wlz) vallen.

Meer informatie over de geneeskundige context staat beschreven in:

• ‘Verpleegkundige indicatiestelling - een nadere duiding’
• Handvatten begrip geneeskundige context.

Wmo

Als alleen verzorging nodig is en er is geen sprake van een geneeskundige context waar binnen deze verzorging gegeven wordt, dan valt dit onder de Wmo. Het gaat dan bijvoorbeeld om ondersteuning bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) wanneer een verzekerde niet voldoende zelfredzaam is. Bijvoorbeeld in verband met een psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke of zintuiglijke handicap. Deze zorg kan aangevraagd worden bij de gemeente waarin de verzekerde woont. Voor deze zorg kan een eigen bijdrage gelden.

Aansluiting Zvw-Wlz

De Wet langdurige zorg (Wlz) is een wettelijke voorliggende voorziening op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit betekent dat als een verzekerde in aanmerking kan komen voor zorg uit de Wlz omdat zijn zorgbehoefte voldoet aan de toegangscriteria van de Wlz, de verpleging en verzorging niet meer uit zijn zorgverzekering hoeft te worden vergoed. 

Er staat hoeft, omdat in de situatie dat een verzekerde (die potentieel Wlz gerechtigd is, maar een beperkte formele zorgvraag heeft) geen Wlz wil aanvragen omdat hij thuis wil blijven wonen en vertrouwde zorgverleners wil behouden en Zvw en Wmo doelmatiger is dan Wlz-zorg thuis, gemeente en zorgverzekeraar bespreken wat in de thuissituatie mogelijk en verantwoord is. Dit gesprek kan er echter niet toe leiden dat zorgverzekeraars en anderen gedwongen worden de gehele zorgbehoefte van een potentiële Wlz-gerechtigde te compenseren. De zorgverzekeraar en gemeente beslissen dus uiteindelijk zelf of zij het nog doelmatig en verantwoord vinden om de benodigde zorg vanuit Wmo en Zvw voort te zetten.

Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) is de instantie die beoordeelt en besluit of een verzekerde voldoet aan de toegangscriteria van de Wlz. De indicerend wijkverpleegkundige kan bij het in kaart brengen van de verpleging en verzorging die verzekerde nodig heeft, vaak al een inschatting maken of verzekerde mogelijk in aanmerking kan komen voor zorg uit de Wlz en dit daarom aangevraagd zou moeten worden. De Wlz is aan de orde als verzekerde blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft of permanent toezicht, omdat hij niet zelf in staat is op relevante momenten hulp in te roepen. Bijvoorbeeld omdat hij zware regieproblemen of fysieke problemen heeft. Om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen heeft hij voortdurend zorg of overname van taken nodig. Het is in die situatie ook vaak nodig dat een zorgverlener gevraagd en ongevraagd poolshoogte bij verzekerde komt nemen.

Lees meer over de toegangscriteria voor de Wlz op de pagina Toegang tot Wlz-zorg.

Bij het naderen van de grens tussen Zvw en Wlz, en vaak al eerder, gaat de wijkverpleegkundige het gesprek aan met de verzekerde en zijn netwerk. ‘Advance care planning’ (ACP) kan hierbij als een gesprekshulpmiddel dienen. Als de wijkverpleegkundige constateert dat de Wlz aan de orde kan zijn, zal zij de verzekerde en zijn familie adviseren om een aanvraag voor de Wlz te doen bij het CIZ. 

Als een verzekerde, ondanks het gesprek met en de toelichting van de wijkverpleegkundige, geen aanvraag voor de Wlz doet, betekent dit niet dat de zorgverzekeraar de zorg dan vanuit de Zvw moet voortzetten. De wijkverpleegkundige neemt in dat geval contact op met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft de taak om te toetsen of een verzekerde redelijkerwijs op de zorg is aangewezen en of andere wettelijke regelingen voorliggend zijn. 

De zorgverzekeraar zal bij deze toets: 

• de verzekerde een goede onderbouwing geven waarom naar zijn oordeel de Wlz aan de orde is, de professionele inschatting van de wijkverpleegkundige is hierbij de basis; en 
• de verzekerde een redelijke termijn moeten geven om een indicatie bij het CIZ aan te vragen.

Als een verzekerde een indicatie aanvraagt voor Wlz-zorg, heeft hij daar niet meteen aanspraak op. Dat is pas het geval als het CIZ een positief besluit heeft genomen. Tot de ingangsdatum van het Wlz-indicatiebesluit is de verzekerde aangewezen op de Zvw en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 

Als het CIZ heeft besloten dat er toegang tot de Wlz is, is er enige tijd nodig om de Wlz-zorg in te regelen. Als de verzekerde al zorg ontving vanuit de Zvw of de Wmo, is dat niet meteen omgezet in Wlz-zorg. Daarom is er in de uitvoeringspraktijk tussen partijen een afspraak gemaakt dat de bestaande zorg nog (maximaal) 5 dagen (na de ingangsdatumdatum van het indicatiebesluit) wordt voortgezet. 

Als het CIZ heeft besloten dat er géén toegang is tot de Wlz, is het aan gemeente en zorgverzekeraar om in de benodigde ondersteuning en zorg te (blijven) voorzien.

Wlz

Als een verzekerde een Wlz-indicatie heeft, dan is verpleging en verzorging onderdeel van de zorg vanuit de Wlz. Informatie hierover is te vinden op de pagina 'Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging (Wlz)'.

Soms valt de verpleging onder de Zorgverzekeringswet. Dat is het geval wanneer de verpleging plaatsvindt onder directe aansturing van de behandelend medisch specialist. Meer informatie hierover is te lezen in het standpunt 'Verpleging Wlz en Zvw'.

Regelgeving

De aanspraak op wijkverpleging staat beschreven in:

• artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering