De Wet langdurige zorg (Wlz) is er voor mensen die blijvend permanent toezicht nodig hebben of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben. Het gaat vooral om ouderen met vergevorderde dementie of mensen met een ernstige verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking. Om zorg vanuit de Wlz te krijgen, is een Wlz-indicatie nodig.

Doelgroep

De Wlz is gericht op mensen die een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben vanwege:

  • een somatische aandoening of beperking;
  • een psychogeriatrische aandoening of beperking;
  • een verstandelijke handicap;
  • een lichamelijke handicap;
  • een zintuiglijke handicap:
    • een visuele handicap, of
    • een auditief-communicatieve handicap, of
    • een (zeer) ernstig spraakstoornis of taalstoornis

Zie voor meer informatie 'Hoofdstuk 2. Grondslagen Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2018'.

De beperkingen die voortvloeien uit deze grondslagen moeten in principe op zichzelf leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Eventueel aanwezige psychiatrische problematiek moet in principe bij de beoordeling buiten beschouwing blijven. Zie ook het standpunt 'Grondslag psychiatrische aandoening of beperking en toegang tot de Wlz'.

Soms is het echter onmogelijk psychiatrische problematiek buiten beschouwing te laten. Als bijvoorbeeld sprake is van een verstandelijke handicap en een psychiatrische stoornis kan het zo zijn dat de cognitieve beperkingen onlosmakelijk verbonden zijn met de psychiatrische stoornissen en dat zij samen een complex geheel vormen, zodat het op zorginhoudelijke gronden onmogelijk is om bij deze verzekerde te spreken over een hoofddiagnose en een bijdiagnose, over onderliggende of voorliggende oorzaken of over een dominante en een niet-dominante grondslag. In dat geval kan sprake zijn van toegang tot de Wlz, indien deze aandoeningen en beperkingen ertoe leiden dat de verzekerde een blijvende behoefte aan permanent toezicht heeft of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft, ter voorkoming van ernstig nadeel. Zie ook het standpunt 'Toegang tot Wlz bij verstandelijke handicap en psychiatrische stoornis'.

Bijzondere doelgroepen

Verzekerden met alleen een psychische stoornis hebben in principe dus geen toegang tot de Wlz. Zij zijn aangewezen op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Als een verzekerde na 3 jaar medisch noodzakelijk verblijf in verband met geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vanuit de Zvw, nog steeds medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige GGZ, dan heeft deze verzekerde vanaf dat moment wel toegang tot de Wlz.

Kijk voor meer informatie op de pagina 'Geneeskundige GGZ'.

Daarnaast kunnen verzekerden met een licht verstandelijke handicap (LVG) met gedragsproblemen toegang hebben tot de Wlz, ondanks dat hun behoefte aan zorg mogelijk niet blijvend is. Zie ook artikel 3.2.1, lid 3 van de Wet langdurige zorg.

Zie ook het standpunt 'Beoordelen behandelperspectief LVG'.

Indicatiestelling

Een verzekerde die in aanmerking wil komen voor Wlz-zorg moet hiervoor een aanvraag indienen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ bepaalt in een indicatiebesluit of iemand toegang heeft tot de Wlz. In deze indicatie geeft het CIZ het zorgprofiel aan waarop de verzekerde is aangewezen. Het zorgprofiel zegt iets over de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open. Kijk voor meer informatie op de website van het CIZ.

Somatische aandoening of beperking

Een somatische aandoening of beperking vindt zijn oorzaak in een actuele somatische ziekte of aandoening. Een somatische aandoening die gekenmerkt wordt door progressief beloop of wisselend stabiele/instabiele fases en die bij verergering door medische en/of paramedische behandeling eventueel nog kan verbeteren, heeft dus als grondslag somatische aandoening of beperking. In sommige situaties bereikt een (chronische) somatische aandoening op enig moment een ‘eindstadium’ waarin geen functionele verbetering meer te verwachten is. Wanneer sprake is van blijvende beperkingen, veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), dan is de grondslag somatische aandoening of beperking niet meer aan de orde en is de grondslag lichamelijke handicap van toepassing. Bij twijfel over de vraag of er een eindstadium is bereikt, wordt de behandelend arts geraadpleegd.

Bij zorg in de terminale levensfase is altijd de grondslag somatische aandoening of beperking van toepassing. De laatste levensfase is aangebroken als het overlijden binnen afzienbare tijd verwacht wordt en de behandeling niet meer gericht is op genezing of verbetering, maar op verlichting van het lijden.

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)

Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de lichamelijke klachten voldoende verklaart.

Bij sommige verzekerden wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken zij het functioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is of ontbreekt geobjectiveerde informatie over een achterliggende ziekte of aandoening. Ook in deze situatie is er sprake van SOLK.

Beperkingen ten gevolge van SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd worden geobjectiveerd. Het oordeel van een arts is bij SOLK noodzakelijk. Het hiertoe noodzakelijke onderzoek behoort plaats gevonden te hebben in het reguliere medische circuit, voordat er sprake kan zijn van zorg vanuit de Wlz.

Bij een verzekerde met SOLK of het vermoeden van SOLK wordt altijd de medisch adviseur van het CIZ geraadpleegd.

Indien de medisch adviseur van het CIZ, na overleg met de curatieve sector, de overtuiging heeft dat de situatie onomkeerbaar is en de beperkingen blijvend zijn, dan is een Wlz-indicatie mogelijk.

Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak. Bij het ontbreken van nadere diagnostiek wordt daarom voor een somatische grondslag gekozen.

Een conversiestoornis, ook wel een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis genoemd, leidt op zichzelf niet tot een grondslag somatiek of lichamelijke handicap, omdat dit een psychiatrische diagnose is. In enkele gevallen kan op grond van geobjectiveerde, blijvende lichamelijke complicaties zoals contracturen wel een grondslag lichamelijke handicap of somatiek worden gesteld.

Lichamelijke handicap

Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. Wanneer sprake is van beperkingen als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) en er geen sprake is van een terminale situatie, dan is de grondslag lichamelijke handicap van toepassing. Het vaststellen van de mogelijkheid tot een functionele verbetering is aan de behandelend arts.

Psychogeriatrische aandoening of beperking

De grondslag psychogeriatrie kan toegekend worden als er volgens de DSM-5 criteria sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis (NCS).

Een neurocognitieve stoornis betreft een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen waarbij er aanwijzingen zijn voor een significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau van functioneren, in een of meer welomschreven cognitieve domeinen te weten:

  • complexe aandacht,
  • executieve functies,
  • leren en geheugen,
  • taal,
  • perceptueel-motorisch, of
  • sociaal cognitieve functies.

De substantiële beperking in de cognitieve prestaties is bij voorkeur vastgesteld met gestandaardiseerde (neuropsychologische) tests, of, als die er niet zijn, een ander gekwantificeerd (klinisch) onderzoek.

Aan de hand van voorbeelden van symptomen of observaties wordt het niveau van de neurocognitieve stoornis, uitgebreid of beperkt, vastgesteld en het subtype van de neurocognitieve stoornis, bijvoorbeeld:

  • NCS door de ziekte van Alzheimer,
  • NCS door vasculaire ziekte, of
  • NCS door frontotemporale lobaire degeneratie.

Verder kan gespecificeerd worden of de neurocognitieve stoornis gepaard gaat met of zonder gedragsstoornissen.

De bovengenoemde domeinen vormen samen met de richtlijnen voor klinische drempelwaarden, de basis om een neurocognitieve stoornis, inclusief niveau en subtype vast te stellen.

De cognitieve deficiënties kunnen niet worden verklaard door een delier of een psychische stoornis (zoals een depressieve stoornis, schizofrenie).

De meest voorkomende aandoening die leidt tot deze grondslag is dementie. Dit is een verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.

Verstandelijke handicap

Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.

Deficiënties in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde, psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.

Deficiënties in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:

  • Een verzekerde een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
  • Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor verzekerde te voorkomen, en
  • De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB zijn gestandaardiseerde intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief gedrag.

Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

  • De verzekerde behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
  • Uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de verzekerde als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag, en
  • Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek), en
  • De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

Zie ook het standpunt 'IQ-test bij kinderen met autisme vereist specifieke deskundigheid'.

Zintuiglijke handicap

De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan verzekerden met:

  • een visuele handicap, of
  • een auditief-communicatieve handicap, of
  • een (zeer) ernstig spraakstoornis of taalstoornis.

Visuele handicap

Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met een hulpmiddel (bril).

Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG24 sprake is van:

  • Een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
  • Een gezichtsveld < 30 graden, en/of
  • Een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.

Auditief-communicatieve handicap

Van een auditieve stoornis is sprake als door of namens een arts stoornissen in het gehoorvermogen zijn vastgesteld. De mate van gehoorverlies wordt vastgesteld door audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat. Een uitzondering hierop is het Cochleair Implantaat, dan wordt na een gewenningsperiode van twee jaar het gehoorverlies vastgesteld met het implantaat in.

Zoals in de FENAC25-richtlijnen voor diagnostiek is aangegeven, is er sprake van een auditieve stoornis als:

  • Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen; of
  • Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz.

Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen met:

  • een communicatieve beperkingen, en/of
  • ernstige sociaal emotionele problematiek, en/of
  • een ernstige spraakstoornis of taalstoornis, en/of
  • een leerachterstand.

Spraakstoornis of taalstoornis

Een spraakstoornis of taalstoornis kan worden vastgesteld als er sprake is van ernstige communicatieve beperkingen. Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer ondergenoemde terreinen:

  • Spraakproductie (spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit);
  • Spraakperceptie (er is aangetoond dat de verwerking van geluid/spraak door de hersenen niet goed verloopt);
  • Morfo-syntactische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite met begrijpen wat anderen zeggen);
  • Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).

Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht in het tweede compartiment, conform de FENAC-richtlijnen.

Een spraakstoornis of taalstoornis wordt onder de grondslag zintuiglijke handicap vastgesteld als:

  • De communicatieproblemen zodanig ernstig zijn dat verzekerde afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft, en
  • Er een in de persoon gelegen oorzaak is aan te wijzen, en
  • De spraakstoornis of taalstoornis op zich zelf staat, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrische, fysiologische, neurologische, cognitieve) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.

Een pragmatische taalstoornis of beperking als zodanig leidt niet tot de grondslag zintuiglijke handicap. Voorbeelden van een pragmatische taalstoornis of beperking zijn:

  • te weinig rekening houden met anderen tijdens gesprek;
  • alleen op kernwoorden reageren;
  • uitingen te letterlijk opvatten waardoor misverstanden ontstaan;
  • van de hak op de tak springen;
  • teveel praten;
  • geen onderscheid maken tegen wie je praat;
  • herhalen;
  • te precies taalgebruik;
  • in zichzelf praten;
  • moeite met beginnen van een gesprek.