Behandelingen van plastisch-chirurgische aard vallen onder de basisverzekering, maar niet allemaal. Er gelden beperkingen en uitsluitingen. Hiermee is geregeld dat behandelingen die alleen cosmetisch van aard zijn en dus medisch gezien niet nodig zijn, uitgesloten zijn van het basispakket.
Voor een behandeling van plastisch-chirurgie aard moet voorafgaand toestemming (een machtiging) door de zorgverzekeraar gegeven worden.
Introductie en algemene regels
Behandelingen die als doel hebben het uiterlijk te verfraaien, terwijl er geen medisch probleem is, zoals een ziekte of een ernstige afwijking, vallen niet onder de basisverzekering. De overheid heeft regels opgesteld voor 'behandelingen van plastisch-chirurgische aard. Het gaat hierbij niet alleen om behandelingen die een plastisch-chirurg uitvoert. De regels over 'behandelingen van plastisch-chirurgische aard' zijn ook van toepassing op ingrepen die door andere artsen dan plastisch-chirurgen worden gedaan.
De algemene regels zijn als volgt. Het behandelen van een afwijking in het uiterlijk worden alleen vergoed uit het basispakket, als:
- de afwijking in het uiterlijk gepaard gaat met een aantoonbare lichamelijke functiestoornis;
- er een verminking is die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige ingreep;
- er sprake is van een bepaalde aangeboren misvorming;
- het gaat om de aanpassing van een primair geslachtskenmerk bij een vastgestelde transseksualiteit.
Voor een aantal behandelingen gelden specifieke regels:
- bovenooglidcorrectie;
- het operatief plaatsen, vervangen en verwijderen van een borstprothese;
- liposuctie van de buik.
Hieronder volgt een verdere toelichting op de algemene regels en de specifieke regels voor bepaalde behandelingen.
Lichamelijke functiestoornis
Het behandelen van een afwijking in het uiterlijk valt onder de basisverzekering, als de afwijking in het uiterlijk gepaard gaat met een aantoonbare lichamelijke functiestoornis.
Een lichamelijk functiestoornis is bijvoorbeeld een beperking in het bewegen of een beperking van het gezichtsveld. Het gaat om een stoornis die het functioneren in het dagelijks leven verstoort. Het woord ‘lichamelijk’ geeft aan dat bij psychische of sociale problemen met het uiterlijk geen recht bestaat op vergoeding van een plastisch-chirurgische behandeling.
Verminking
Het behandelen van een afwijking in het uiterlijk valt alleen onder de basisverzekering als het gaat om een verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige ingreep.
Van verminking is sprake bij een ernstige misvorming die direct opvalt. Het gaat dan om een zogenaamde verworven aandoeningen, zoals:
- misvormingen door brandwonden;
- misvormingen aan de handen door reuma;
- misvormingen door verlammingen van de aangezichtszenuw;
- amputatie van ledematen;
- geamputeerde borsten.
Aangeboren misvormingen
Onder de basisverzekering valt het behandelen van de volgende aangeboren misvormingen:
- lipspleten, kaakspleten en gehemeltespleten;
- misvormingen van het benig aangezicht;
- goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;
- geboortevlekken;
- misvormingen van urinewegorganen en geslachtsorganen.
Primaire geslachtskenmerken transgenders
Onder de basisverzekering valt de aanpassing van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit. Primaire geslachtskenmerken zijn geslachtskenmerken die al bij de geboorte aanwezig zijn. Aanpassing van geslachtskenmerken die zich pas ontwikkelen in de puberteit (de secundaire geslachtskenmerken) is ook verzekerde zorg. Dan moet er wel sprake zijn van een lichamelijke functiestoornis of een verminking. Wat een lichamelijke functiestoornis of verminking is, staat hierboven.
Specifieke regels voor bovenooglidcorrectie, borstimplantaten en liposuctie van de buik
Bovenooglidcorrectie
De behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden valt onder de basisverzekering, maar alleen als:
- de verlamming of de verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking van het gezichtsveld tot gevolg heeft;
- het gevolg is van een aangeboren afwijking;
- het gevolg is van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening .
Operatief plaatsen en vervangen borstprothese
Het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese valt onder de basisverzekering, maar alleen:
- na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
- bij het ontbreken van vorming van de borst (agenesie of aplasie) van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteit.
Operatief verwijderen borstprothese
Het operatief verwijderen van een borstprothese valt onder de basisverzekering als er een medische noodzaak is voor verwijdering van de prothese. Dit geldt ook als de borstprothese eerder om cosmetische reden is geplaatst. Het Zorginstituut heeft een standpunt ingenomen over het verwijderen (explantatie) van siliconen borstimplantaten bij aanhoudende systemische klachten. Voor verdere informatie daarover zie het standpunt 'verwijderen (explantatie) van siliconen borstimplantaten bij aanhoudende systemische klachten'.
Liposuctie van de buik
Deze behandeling is uitgesloten van de basisverzekering.
Toestemming nodig zorgverzekeraar
In de polissen van de zorgverzekeraars staat dat de verzekerde voor een ‘behandeling van plastisch-chirurgie aard’ voorafgaand toestemming (een machtiging) moet vragen bij de zorgverzekeraar. In dat geval toetst de zorgverzekeraar vooraf of aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling vanuit de basisverzekering wordt voldaan.
De declaratie die het ziekenhuis na het verrichten van de ingreep indient, vergoedt de zorgverzekeraar alleen als voor de behandeling vooraf toestemming is gegeven.
Uniforme werkwijze zorgverzekeraars
De zorgverzekeraars gebruiken allemaal dezelfde werkwijzer om individuele aanvragen te beoordelen. Dit doen zij met de 'Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard'. Dit komt de rechtsgelijkheid tussen verzekerden ten goede.
De actuele 'Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard' is te vinden op de website van de VAV (Vereniging Artsen Volksgezondheid).
Medisch-specialistische zorg
‘Behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ zijn meestal behandelingen die medisch-specialisten verrichten. De algemene informatie over medisch-specialistische zorg is dan ook van toepassing. Meer informatie staat op de pagina 'Medisch-specialistische zorg'.
Eigen risico
Plastische-chirurgie valt onder het eigen risico.
Regelgeving
De regels over ‘behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ staan in: