Mondzorg en tandarts (Zvw)

Tandarts en mondzorg aan verzekerden jonger dan 18 jaar wel vergoed

Voor verzekerden onder de 18 jaar worden de meeste tandartskosten wél volledig vergoed. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico. De orthodontist (beugeltandarts) wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.

Voor jongeren tot 18 jaar dekt de basisverzekering de kosten van de volgende behandelingen:

• periodieke controle (periodiek preventief onderzoek): één keer per jaar, tenzij de tandarts of mondhygiënist vindt dat meer keren per jaar nodig is;
• een incidenteel consult (een afspraak tussen de periodieke controles door);
• tandsteen verwijderen;
• fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen (grote-mensen-tanden en -kiezen): maximaal twee keer per jaar, tenzij meer keren per jaar nodig is;
• verzegeling van kauwvlakken;
• behandeling van het parodontium (weefsel dat de tand of kies in de kaak bevestigt);
• verdoving;
• wortelkanaalbehandeling;
• vullingen;
• behandeling bij klachten over het kaakgewricht;
• plaatjes en frameprothesen;
• kronen, bruggen en implantaten: alleen bij niet aangelegde of door een ongeval geheel verloren fronttanden;
• chirurgische tandheelkundige hulp, behalve implantaten;
• röntgenonderzoek, behalve bij orthodontische hulp (beugeltandarts).

De vergoeding voor tandarts en mondzorg voor jongeren onder de 18 jaar staat beschreven in artikel 2.7, lid 4 van het Besluit zorgverzekering.

Meeste behandelingen tandarts en mondzorg aan verzekerden van 18 jaar en ouder niet vergoed

De basisverzekering dekt voor volwassen verzekerden alleen de kosten van de volgende behandelingen:

• chirurgische tandheelkundige hulp, uitgevoerd door een kaakchirurg. Hieronder vallen niet: parodontale chirurgie (tandvleesbehandelingen), het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties (kiezen trekken als dat ook door de tandarts gedaan kan worden);
• röntgenonderzoek voor chirurgische tandheelkundige hulp, door of op verzoek van een kaakchirurg;
• uitneembare prothesen (kunstgebitten) voor de boven- en/of onderkaak.

De vergoeding voor tandarts en mondzorg voor verzekerden boven de 18 jaar staat beschreven in artikel 2.7, lid 5 van het Besluit zorgverzekering.

Eigen bijdrage en eigen risico

De eigen bijdrage die een verzekerde betaalt, verschilt:

• Een verzekerde van 18 jaar en ouder moet voor een uitneembare volledige prothese (kunstgebit) bij de tandarts of tandprotheticus een eigen bijdrage betalen van 25% van de kosten.
• Voor een uitneembaar volledig kunstgebit op implantaten betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 10% voor de onderkaak en 8% voor de bovenkaak.
• De eigen bijdrage voor reparatie of overzetting van een volledig kunstgebit bedraagt 10% van de kosten.

De eigen bijdrage voor tandarts en mondzorg staat beschreven in artikel 2.31 van de Regeling zorgverzekering. Lees meer op de pagina 'Eigen bijdrage'.

De kosten van tandheelkundige hulp vallen onder het verplichte eigen risico.

Bijzondere tandheelkundige zorg

Bijzondere tandheelkunde kan een verzekerde krijgen bij een ernstige aandoening waardoor deze zonder die zorg zijn de tanden en kiezen niet voldoende kan gebruiken.

Een vergoeding van bijzondere tandheelkundige zorg kan nodig zijn als een verzekerde:

• een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of later gekregen afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft;
• een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft;
• een medische behandeling moet ondergaan, waarvan het resultaat mede afhankelijk is van tandheelkundige zorg.

Of een verzekerde recht heeft op bijzondere tandheelkunde is afhankelijk van de situatie van de mond, die bestond of te verwachten was zonder dat de aandoening zich voordeed of voordat de medische behandeling is gestart. Dit wordt het ‘maatmanbeginsel’ genoemd. De zorgverzekeraar beoordeelt of de verzekerde recht heeft op bijzondere tandheelkunde en op welke zorg of vergoeding hij recht heeft met toepassing van het 'maatmanbeginsel'.

De vergoeding voor bijzondere tandheelkundige zorg staat beschreven in artikel 2.7, lid 1 van het Besluit zorgverzekering.

Bij de zeer ernstige tandheelkundige afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp nodig is, gaat het vaak om de volgende afwijkingen:

• een oligodontie (ontbreken van meerdere tanden), waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis;
• een amelogenesis imperfecta (afwijking van het tandglazuur) van ernstige aard, dan wel een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard, een en ander tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd;
• een kaakorthopedische afwijking, maar alleen als deze behoudens medische contra-indicatie, door middel van een osteotomie (chirurgische ingreep waarbij een stuk bot wordt doorgesneden) gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een prothetische voor- of nabehandeling noodzakelijk is;
• ernstige cranio-mandibulaire dysfunctie (klachten die uitgaan van het kaakgewricht en/of kauwspieren);
• een blijvend dento-alveolair defect (een defect ten gevolge van) een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of een frameprothese;
• een cheiloschisis, gnathoschisis of palatoschisis (gespleten lip-kaak en/of gehemelte);
• een oro-maxillo-faciaal defect (een uitgebreid defect aan de mond of kaak of het aangezicht), maar alleen als de toestand van het tand-kaakmondstelsel tot stabilisatie is gekomen.

Bijzondere orthodontische hulp (beugeltandarts)

Orthodontische hulp (van de beugeltandarts) valt alleen onder de bijzondere tandheelkunde als er sprake is een zeer ernstige ontwikkelingsstoornis of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medebehandeling door andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Er geldt alleen een vergoeding als het gaat om de behandeling van een zeer ernstige afwijking die vergelijkbaar is met een schisisafwijking (gespleten lip-kaak- en gehemelte).

Bijzondere orthodontische hulp staat beschreven in artikel 2.7, lid 3 van het Besluit zorgverzekering.

Extreme angst voor de tandarts

Behandeling van verzekerden met objectief vastgestelde extreme angst voor de tandarts valt ook onder het basispakket. De behandeling van deze extreem angstigen vindt vaak plaats in instellingen voor bijzondere tandheelkunde. Hierbij is voor de gewone tandheelkundige verrichtingen wel een eigen bijdrage verschuldigd.

Wlz-zorg en mondzorg

Als een verzekerde thuis Wlz-zorg krijgt, dan wordt mondzorg niet vanuit de Wlz geboden en betaald. Ook als een verzekerde Wlz-zorg krijgt in een instelling zonder dat hij Wlz-behandeling krijgt, wordt mondzorg niet vanuit de Wlz geboden en betaald. In sommige gevallen is dan vergoeding van mondzorg mogelijk vanuit de basisverzekering, zoals hierboven beschreven.
Alleen als een verzekerde in een Wlz-instelling verblijft en van die instelling verblijf met behandeling krijgt, is tandheelkundige zorg onderdeel van de Wlz-zorg die de instelling moet bieden. De kosten van de tandarts en andere mondzorg worden dan vanuit de Wlz betaald. Lees hierover meer op de pagina aanvullende zorg bij verblijf en behandeling.