Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) gaat onder andere over de begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling van een psychische stoornis. De behandeling van een psychische stoornis valt meestal onder de verantwoordelijkheid van de gemeente op grond van de Jeugdwet (jongeren tot 18 jaar) en de zorgverzekeraar op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In sommige gevallen valt de behandeling onder de Wet langdurige zorg (Wlz).
Behandeling psychische stoornis vanuit de Wlz
Als een cliënt met een Wlz-indicatie behandeling van een psychische stoornis nodig heeft, dan komt deze behandeling in de volgende 3 gevallen ten laste van de Wlz:
- De cliënt voldoet (mede) vanwege de grondslag psychische stoornis aan de Wlz-toegangscriteria en verblijft met behandeling van dezelfde zorgaanbieder.
- Een cliënt verblijft na 1095 dagen (3 jaar) in een psychiatrische instelling, omdat dit nog steeds noodzakelijk is voor de behandeling van de psychische stoornis. Dat heet voortgezet verblijf.
- De behandeling van een psychische stoornis is integraal onderdeel van de specifieke behandeling bij verblijf met behandeling.
Behandeling van een psychische stoornis bij mensen met de grondslag psychische stoornis
De behandeling van de psychische stoornis valt niet voor alle cliënten met een Wlz-indicatie met (mede) een grondslag psychische stoornis onder de Wlz. De wetgever heeft besloten dat dit gefaseerd ingevoerd wordt, om problemen bij de uitvoering te voorkomen. De behandeling van een psychische stoornis komt op dit moment alleen ten laste van de Wlz bij verblijf met behandeling van dezelfde instelling.
Lees meer over het verkrijgen van toegang tot de Wlz op de pagina Toegang tot Wlz-zorg.
Voortzetting van GGZ-verblijf met behandeling
Verblijft een cliënt in een psychiatrische instelling en is dat verblijf noodzakelijk voor de behandeling van de psychische stoornis? Dan wordt dit vergoed uit de Zvw. Alleen als de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft vanwege de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Dat heet voortgezet verblijf.
Berekening 1095 dagen
Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef.
Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz.
Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf.
Aanvullende zorgvormen bij voortgezet verblijf
Een cliënt met een indicatie voor voortgezet verblijf heeft dezelfde rechten en plichten als andere verzekerden met een Wlz-indicatie die verblijf met behandeling ontvangen.
De behandeling van een psychische stoornis is integraal onderdeel van de specifieke behandeling bij verblijf met behandeling
Voor cliënten die geen grondslag psychische stoornis hebben, valt de behandeling van een psychische stoornis onder de Zvw. Alleen als een cliënt verblijft met specifieke behandeling van dezelfde instelling én de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van de Wlz-aandoening, moet de zorgaanbieder deze zorg als onderdeel van de Wlz-aanspraak leveren. Dit is bijvoorbeeld bij een depressie samenhangend met dementie of een posttraumatische stressstoornis bij een verstandelijk gehandicapte waarvoor integrale behandeling nodig is. De behandeling voor de psychische stoornis valt dan onder de aanvullende zorg bij verblijf met behandeling.
Lees hier meer over op de pagina Aanvullende zorg bij verblijf met behandeling (Wlz).
Voor cliënten die thuis of in een Wlz-instelling wonen en niet van dezelfde instelling specifieke behandeling krijgen, geldt dit niet. De behandeling van een psychische stoornis wordt dan vanuit de Zvw vergoed.
Indicatiestelling voortgezet verblijf
Het CIZ geeft een indicatie af voor een zorgprofiel uit de GGZ B-reeks. De zorgprofielen staan beschreven in bijlage A bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg. Een GGZ B-indicatie heeft een geldigheidsduur van maximaal 3 jaar (artikel 3.2, tweede lid van de Regeling langdurige zorg). Iedere 3 jaar wordt het verblijf met geneeskundige GGZ geëvalueerd. Alleen als het verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, wordt dit voortgezet en wordt het vergoed uit de Wlz.
Meer informatie
Meer informatie over de verschillende domeinen die gelden voor mensen met een psychische stoornis en de grensvlakken tussen die domeinen vindt u in de Handreiking wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis - versie 2021.