Het kan gebeuren dat een verzekerde meer zorg nodig heeft dan op grond van zijn indicatie mogelijk is. Het zorgkantoor kan dan extra geld toekennen voor de zorg. Dit kan via een toeslag, via meerzorg, via Extra Kosten Thuis (EKT) of via Persoonlijk Assistentie Budget (PAB).

Toeslagen

Een toeslag is mogelijk als meer zorg nodig is dan op grond van de indicatie mogelijk is en de zorgbehoefte bestaat uit:

  • gespecialiseerde epilepsiezorg
  • chronische invasieve beademing
  • non-invasieve beademing
  • klinisch intensieve behandeling
  • niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie

Een toeslag kan zowel bij verblijf in een instelling als in de thuissituatie (bij volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) en persoonsgebonden budget (pgb)). Er moet zijn voldaan aan specifieke voorwaarden. Deze voorwaarden staan in de beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven Zorgzwaartepakketten 2017’ van de NZa.
De zorgaanbieder of de cliënt kan een toeslag aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor kent de toeslag toe als aan de gestelde voorwaarden is voldaan. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

Regelgeving

Meerzorg

Bij onderstaande zorgzwaartepakketten (ZZP)/zorgprofielen is meerzorg mogelijk. De zorgbehoefte moet dan minimaal 25% in uren hoger zijn dan de zorg, die op grond van de indicatie mogelijk is.
De zorgaanbieder of de verzekerde kan meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor toetst of aan voorwaarden wordt voldaan. Als meerzorg wordt toegekend, bepaalt het zorgkantoor de omvang (een geldbedrag) en de geldigheidsduur. Het zorgkantoor kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) om advies vragen bij de beoordeling van de aanvraag voor meerzorg. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.
 

  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging
  • ZZP 5 VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering
  • ZZP 8 VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging
  • ZZP 4 LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP 5 LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP SGLVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum
  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 3 ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 5 ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 6 GGZ-B Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging,
  • ZZP 7 GGZ-B Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.

Regelgeving

Extra kosten thuis (EKT)

Een verzekerde kan Wlz-zorg thuis krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of een modulair pakket thuis (mpt). Deze zorg thuis kan duurder zijn dan wanneer de verzekerde in een instelling zou verblijven of zorg van een instelling zou ontvangen in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt).
Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tot maximaal 25% hoger mogen zijn onder de volgende voorwaarden:

  • De verzekerde is jonger dan 23 jaar, om thuis op te kunnen groeien; of
  • De verzekerde heeft een of meer kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar, om deel uit te kunnen maken van het gezin; of
  • De verzekerde wil inkomen verwerven uit werk of een studie of opleiding volgen om dit te bereiken en er is geen sprake van een verstandelijke handicap, een psychiatrische aandoening of een psychogeriatrische beperking.

Regelgeving

Artikel 5.14, tweede lid van de Regeling langdurige zorg

Palliatief terminale zorg   

Als een verzekerde palliatief terminale Wlz-zorg thuis wil krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of een modulair pakket thuis (mpt), kan zorg thuis meer kosten dan wanneer de verzekerde in een instelling zou verblijven of zorg van een instelling zou ontvangen in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt) .
Het zorgkantoor kan de kosten voor palliatief terminale zorg thuis verhogen tot de ten hoogste toelaatbare kosten, onder de volgende voorwaarden:

  • De verzekerde heeft een Wlz-indicatie: zorgprofiel ZZP 10 VV Beschermd wonen verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg, en
  • De verhoging van kosten is nodig om palliatief terminale zorg thuis te kunnen ontvangen.

Regelgeving

Artikel 5.3, vierde of vijfde lid van de Regeling langdurige zorg

Persoonlijk assistentie budget (PAB)

Het persoonlijk assistentie budget (PAB) is bedoeld voor verzekerden vanaf 18 jaar die volledig regie hebben over het eigen leven, maar een zeer zware lichamelijke beperking hebben en die vanuit medisch oogpunt zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de directe nabijheid om levensbedreigende situaties te voorkomen. Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget (pgb) van de verzekerde verhogen met een bedrag van maximaal € 222.888,00 per kalenderjaar, als aan de voorwaarden wordt voldaan. De verzekerde kan dan zelfstandig  wonen en participeren in de samenleving.

Bij de volgende zorgprofielen is PAB mogelijk:

  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging

De verzekerde moet aan alle volgende voorwaarden voldoen:

  • Hij is vanuit een medische noodzaak aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om uw veiligheid in levensbedreigende situaties te waarborgen;
  • Hij heeft geen cognitieve beperkingen;
  • Hij moet op eigen kracht de taken en verplichtingen kunnen uitvoeren, die aan een persoonsgebonden budget zijn verbonden;
  • Hij moet op eigen kracht, de door hem verkozen zorgverleners en mantelzorgers op zodanige wijze kunnen aansturen en hun werkzaamheden op elkaar afstemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.

Regelgeving