Het kan gebeuren dat een verzekerde meer zorg nodig heeft dan op grond van zijn indicatie mogelijk is. Het zorgkantoor kan dan extra geld toekennen voor de zorg. Dit kan via een 'toeslag', via 'meerzorg', via 'Extra Kosten Thuis (EKT)' of via Persoonlijk Assistentie Budget (PAB)'. Bij palliatief terminale zorg kan ook extra geld nodig zijn.

Toeslagen

Een toeslag is mogelijk als meer zorg nodig is dan op grond van de indicatie mogelijk is én de zorgbehoefte bestaat uit:

  • gespecialiseerde epilepsiezorg
  • chronische invasieve beademing
  • non-invasieve beademing
  • klinisch intensieve behandeling
  • niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie
  • CVA (beroerte)
  • Ziekte van Huntington
  • Observatie

Een toeslag kan zowel bij verblijf in een instelling als in de thuissituatie (bij volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) en persoonsgebonden budget (pgb)). Er moet zijn voldaan aan specifieke voorwaarden. Deze voorwaarden staan in de beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven Zorgzwaartepakketten 2018’ van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
De zorgaanbieder of de cliënt kan een toeslag aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor kent de toeslag toe als aan de gestelde voorwaarden is voldaan. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

Regelgeving

Meerzorg

Bij onderstaande zorgzwaartepakketten (ZZP)/zorgprofielen is meerzorg mogelijk. De zorgbehoefte moet dan minimaal 25% in uren hoger zijn dan de zorg, die op grond van de indicatie mogelijk is.
De zorgaanbieder of de verzekerde kan meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor toetst of aan voorwaarden wordt voldaan. Als meerzorg wordt toegekend, bepaalt het zorgkantoor de omvang (een geldbedrag) en de geldigheidsduur. Het zorgkantoor kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) om advies vragen bij de beoordeling van de aanvraag voor meerzorg. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging
  • ZZP 5 VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering
  • ZZP 8 VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging
  • ZZP 4 LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP 5 LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP SGLVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum
  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 3 ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 5 ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 6 GGZ-B Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging,
  • ZZP 7 GGZ-B Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.

Regelgeving

Extra kosten thuis (EKT)

Een verzekerde kan Wlz-zorg thuis krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of een modulair pakket thuis (mpt). Deze zorg thuis kan duurder zijn dan wanneer de verzekerde in een instelling zou verblijven of zorg van een instelling zou ontvangen in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt).

Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tot maximaal 25% hoger mogen zijn onder de volgende voorwaarden (geldig tot 1 juli 2018):

  1. De verzekerde is jonger dan 23 jaar, om thuis op te kunnen groeien; of
  2. De verzekerde heeft een of meer kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar, om deel uit te kunnen maken van het gezin; of
  3. De verzekerde wil inkomen verwerven uit werk of een studie of opleiding volgen om dit te bereiken en er is geen sprake van een verstandelijke handicap, een psychiatrische aandoening of een psychogeriatrische beperking.

Met ingang van 1 juli 2018 vervalt dat EKT alleen mogelijk is voor deze 3 groepen verzekerden. EKT is dan voor alle Wlz-cliënten met een mpt en/of pgb mogelijk.

Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tijdelijk hoger mogen zijn als de verzekerde tijdelijk verpleging nodig heeft vanwege een medisch-specialistische behandeling. Het zorgkantoor bepaalt de hoogte van de extra vergoeding voor deze noodzakelijke zorg,

Regelgeving

Palliatief terminale zorg   

Palliatief terminale zorg is zorg in de laatste levensfase. Een arts stelt vast of de laatste levensfase is aangebroken met een terminaliteitsverklaring. De levensverwachting van de verzekerde is dan niet langer dan 3 maanden. De zorg eindigt bij overlijden van de verzekerde. Ook als de verzekerde niet binnen 3 maanden overlijdt, kan hij aangewezen blijven op deze zorg. Het zorgkantoor kan om een nieuwe terminaliteitsverklaring vragen.

Als de verzekerde een Wlz-indicatie heeft, wordt palliatief terminale zorg betaald vanuit de Wlz. Het maakt daarvoor geen verschil of de verzekerde in een instelling verblijft of Wlz-zorg ontvangt in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt), persoonsgebonden budget (pgb) of een combinatie van een modulair pakket thuis en een persoonsgebonden budget (mpt + pgb).

Als een verzekerde palliatief terminale zorg ontvangt, dan kan extra geld nodig zijn voor de noodzakelijke zorg vanuit de Wlz.     

Als de verzekerde in een instelling verblijft, of een instelling Wlz-zorg biedt in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt), dan kan de Wlz-zorgaanbieder de kosten voor de noodzakelijke zorg declareren bij het zorgkantoor. Bij verblijf in een instelling, moet aan de voorwaarden worden voldaan, die staan in artikel 2.2, eerste lid, onder d van de Regeling langdurige zorg.

Als de verzekerde thuis zorg wil krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of een modulair pakket thuis (mpt) kan het zorgkantoor op verzoek het pgb of de vergoeding verhogen.

Regelgeving

Persoonlijk assistentie budget (PAB)

Het persoonlijk assistentie budget (PAB) is bedoeld voor verzekerden vanaf 18 jaar die volledig regie hebben over het eigen leven, maar een zeer zware lichamelijke beperking hebben en die vanuit medisch oogpunt zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de directe nabijheid om levensbedreigende situaties te voorkomen. Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget (pgb) van de verzekerde verhogen met een bedrag van maximaal € 230.735,00 per kalenderjaar, als aan de voorwaarden wordt voldaan. De verzekerde kan dan zelfstandig  wonen en participeren in de samenleving.

Bij de volgende zorgprofielen is PAB mogelijk:

  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging

De verzekerde moet aan alle volgende voorwaarden voldoen:

  • Hij is vanuit een medische noodzaak aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om uw veiligheid in levensbedreigende situaties te waarborgen;
  • Hij heeft geen cognitieve beperkingen;
  • Hij moet op eigen kracht de taken en verplichtingen kunnen uitvoeren, die aan een persoonsgebonden budget zijn verbonden;
  • Hij moet op eigen kracht, de door hem verkozen zorgverleners en mantelzorgers op zodanige wijze kunnen aansturen en hun werkzaamheden op elkaar afstemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.

Regelgeving