Als iemand in een Wlz-instelling woont en van dezelfde instelling behandeling krijgt, noemen we dat 'verblijf met behandeling'. In dit geval moet de instelling een aantal vormen van aanvullende zorg bieden. Deze aanvullende zorg wordt betaald vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). De instelling waar iemand woont, regelt dat de cliënt deze aanvullende zorg in natura krijgt.
Het gaat om de zorg die iemand daadwerkelijk afneemt
Er moet echt sprake zijn van verblijf én behandeling die wordt geleverd door één en dezelfde instelling. In alle andere gevallen is er geen aanspraak op de aanvullende zorgvormen. Alleen een Wlz-indicatie voor verblijf en behandeling is niet genoeg. Het is niet voldoende als de instelling een toelating heeft voor verblijf en behandeling. Het gaat om de feitelijke situatie. De verblijfsinstelling moet de behandeling daadwerkelijk bieden aan de cliënt.
De volgende groepen cliënten hebben daarom geen recht op de aanvullende zorg:
- Cliënten die verblijven maar geen behandeling krijgen.
- Cliënten die verblijven in een instelling, maar behandeling geleverd krijgen door een andere instelling.
- Cliënten die hebben gekozen voor een andere leveringsvorm binnen de Wlz, zoals:
- een volledig pakket thuis (vpt)
- een modulair pakket thuis (mpt)
- een persoonsgebonden budget (pgb)
- een combinatie van mpt en pgb.
- Cliënten die kiezen voor deeltijdverblijf.
Welke aanvullende zorg levert de instelling?
Bij verblijf en behandeling door of namens dezelfde instelling heeft de cliënt aanspraak op de volgende aanvullende zorg:
- Geneeskundige zorg van algemeen medische aard
- Behandeling van een psychische stoornis
- Medicijnen en andere farmaceutische zorg
- Hulpmiddelen
- Tandheelkundige zorg
- Speciale kleding
Dit staat in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d van de Wet langdurige zorg. Er gelden wel voorwaarden voor vergoeding van deze aanvullende zorg. Lees hieronder meer over de voorwaarden.
Is het zinvol een aanvullende verzekering af te sluiten?
Het Zorginstituut krijgt vaak de vraag of een aanvullende verzekering nodig is als een verzekerde verblijft met behandeling. Het Zorginstituut mag alleen uitspraken doen over de Wlz en de Zvw. We kunnen deze vraag dus niet beantwoorden. De cliënt zal dat zelf moeten beslissen. De instelling kan informatie geven over de zorg die de instelling aan de cliënt kan bieden.
Huisartsenzorg (geneeskundige zorg van algemeen medische aard)
Als sprake is van verblijf en behandeling door dezelfde instelling, dan valt huisartsenzorg onder de Wlz.
In een instelling kunnen cliënten deze zorg krijgen van een arts die al bij de instelling werkt. Bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. Maar een instelling kan deze zorg ook inkopen bij een gewone huisarts.
Onderzoek
Als een Wlz-behandelaar onderzoek aanvraagt, bijvoorbeeld een ECG of laboratoriumonderzoek, valt dit onder de Wlz als hij de gegevens zelf interpreteert. Dat geldt ongeacht de reden waarom een Wlz-indicatie is gegeven.
Bij röntgendiagnostiek beoordeelt de Wlz-behandelaar de foto niet zelf, maar doet de radioloog dat. Het maken en beoordelen van een röntgenfoto is dus medisch specialistische zorg die ten laste van de Zvw komt.
Lees meer in het Standpunt 'Röntgendiagnostiek op aanvraag van een Wlz-arts komt ten laste van de Zvw'.
Trombosezorg
Trombosezorg is geneeskundige zorg van algemeen medische aard. Dit is ook zo als de instelling het onderzoek uitbesteedt aan een trombosedienst. Bij verblijf met behandeling komt deze zorg dus ten laste van de Wlz.
Lees meer in het Standpunt 'Trombosezorg bij verblijf in een instelling en behandeling door dezelfde instelling valt onder de Wlz'.
De behandeling van de psychische stoornis is integraal onderdeel van de specifieke behandeling
Voor cliënten die geen grondslag psychische stoornis hebben, valt de behandeling van een psychische stoornis alleen onder de Wlz als een cliënt verblijf met specifieke behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Voorwaarde is dat de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de Wlz-behandeling. Bijvoorbeeld een depressie samenhangend met dementie of een posttraumatische stressstoornis bij een verstandelijke beperking waarvoor integrale behandeling nodig is.
Voor verzekerden die niet in een Wlz-instelling wonen en van dezelfde instelling specifieke behandeling krijgen, geldt dit niet. De behandeling van een psychische stoornis wordt dan vanuit de Zvw vergoed. Bij jeugdigen valt deze onder de Jeugdwet.
Farmaceutische zorg
Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling heeft de cliënt recht op farmaceutische zorg.
De cliënt krijgt alle benodigde medicijnen van de instelling, zolang deze maar zijn voorgeschreven met een medisch doel. Ook als die zijn voorgeschreven door bijvoorbeeld een medisch-specialist. Hieronder vallen dus ook:
- medicijnen die losstaan van de ziekte of beperking waarvoor iemand is opgenomen.
- medicijnen die niet in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) geregistreerd zijn en dus niet onder de basisverzekering (Zvw) vallen.
Voorgeschreven dieetpreparaten en voorgeschreven dieetvoeding komen ook ten laste van de Wlz.
Medicijnen die integraal onderdeel uitmaken van medisch-specialistische zorg (zoals een injectie tijdens een bezoek aan de poli of een add-on) komen niet ten laste van de Wlz maar van de Zvw.
Hulpmiddelen
Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling vallen alle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn om de zorg in de instelling te kunnen bieden onder de Wlz. Het gaat dan niet alleen om de zorg die nodig is in verband met de reden waarvoor de verzekerde een Wlz-indicatie heeft gekregen, maar om alle zorg die de instelling levert. Het kan onder meer gaan om hulpmiddelen die persoonsgebonden zijn. Deze zijn aangepast of op maat gemaakt. Bijvoorbeeld: steunkousen, een prothese of orthopedische schoenen. Het kan ook gaan om niet persoonsgebonden hulpmiddelen, zoals verband- of incontinentiemateriaal of om een infuuspomp.
Of een hulpmiddel ten laste van de Wlz komt of niet, hangt af van iemands individuele situatie. Dat moet per geval worden beoordeeld.
Brillen en gehoorapparaten voor ouderen vallen meestal niet onder de Wlz.
Vergoeding mogelijk via andere regeling?
Is een hulpmiddel niet noodzakelijk voor de zorg in de instelling? Dan is het verstandig na te gaan of het hulpmiddel op een andere manier vergoed kan worden, bijvoorbeeld vanuit de Zvw.
Hulpmiddelen die nodig zijn voor werk en studie vallen onder de Wet Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wia). Hiervoor kan de cliënt terecht bij het UWV.
Soms heeft een cliënt al een hulpmiddel gekregen van de gemeente, via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De cliënt mag dit hulpmiddel blijven gebruiken totdat hij een hulpmiddel via de Wlz krijgt. Dit is geregeld in het overgangsrecht. Lees hierover meer op de pagina 'Overgangsrecht'.
Tandheelkundige zorg
Bij verblijf en behandeling door dezelfde zorginstelling heeft de cliënt recht op zorg voor het (kunst)gebit. De instelling huurt hier een tandarts (of een mondhygiëniste of tandprotheticus) voor in. Als het nodig is, regelt de zorginstelling het vervoer naar de tandarts.
De zorginstelling regelt ook de dagelijkse mondzorg. Dit hoort bij de persoonlijke verzorging die iedere bewoner krijgt.
Soms aanvullende regels
In de wet staan aanvullende regels:
- Voor bepaalde ingrepen moet de instelling of de tandarts van tevoren toestemming vragen aan het zorgkantoor. Dat is onder meer nodig bij het plaatsen van een beugel, kroon of brug.
- Gaat een cliënt ergens anders wonen? Dan heeft hij nog 9 weken lang recht op de tandheelkundige hulp waarmee voor de verhuizing al was begonnen. Bijvoorbeeld: hij krijgt een kunstgebit dat al is besteld nog gewoon geleverd.
Kijk voor de precieze regels bij tandheelkundige zorg in artikel 2. 4 van de Regeling langdurige zorg.
Speciale kleding
In een instelling dragen bewoners hun eigen kleding. Die kopen ze zelf. Maar soms is kleding ‘verband houdende met het karakter en doelstelling van de instelling’ nodig. Bijvoorbeeld:
- Heupbeschermers voor mensen die snel vallen (Standpunt 'Heupbeschermer bij verblijf in een instelling').
- Kleding die mensen met gedragsproblemen niet kapot kunnen scheuren.
- Speciale kleding die gemakkelijk aan en uit te trekken is voor mensen die veel verpleging en verzorging nodig hebben.
De kleding is dan noodzakelijk voor de zorg in de instelling. Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling wordt deze speciale kleding vergoed via de Wlz.
Regelgeving
- De aanspraak op aanvullende zorg staat beschreven in artikel 3.1.1, 1e lid, onderdeel d van de Wet langdurige zorg
- De regels bij tandheelkundige zorg staan beschreven in artikel 2. 4 van de Regeling langdurige zorg