De vergoeding van CGRP-remmers bij migraine

De indicaties: chronische en episodische migraine

Bij het ontstaan van migraine speelt het eiwit CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) een rol. Tijdens een migraineaanval is de hoeveelheid CGRP in het bloed verhoogd. Bij chronische migraine heeft een patiënt minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn, waarvan minstens 8 dagen migraine, gemeten over een periode van 3 maanden. Bij episodische migraine heeft een patiënt minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode 3 maanden.

Beoordelingen van CGRP-remmers erenumab, fremanezumab en galcanezumab

We hebben 3 beoordelingen uitgevoerd voor de CGRP-remmers erenumab (Aimovig®), fremanezumab (Ajovy®) en galcanezumab (Emgality®).

Eerste beoordeling: niet effectief voor alle patiënten met migraine

In 2019 beoordeelde het Zorginstituut de CGRP-remmer erenumab (Aimovig®) voor de behandeling van chronische en episodische migraine. Erenumab bleek niet beter te werken dan het bestaande migrainemiddel topiramaat. Het was bovendien veel duurder dan dat middel. Om die redenen is erenumab toen niet opgenomen in het basispakket. Omdat migraine grote gevolgen heeft voor het dagelijks leven van patiënten, heeft het Zorginstituut toen het initiatief genomen om samen met behandelende neurologen te onderzoeken bij welke patiëntengroep een CGRP-remmer therapeutisch wel toegevoegde waarde zou kunnen hebben.

Tweede beoordeling: effectief voor deel van patiënten met chronische migraine

In 2020 heeft het Zorginstituut samen met neurologen de CGRP-remmers opnieuw onder de loep genomen. We onderzochten de 3 middelen die toen tot de Nederlandse markt waren toegelaten: erenumab (Aimovig®), fremanezumab (Ajovy®) en galcanezumab (Emgality®). Uit dit onderzoek bleek dat deze CGRP-remmers vooral therapeutisch waardevol kunnen zijn voor patiënten met chronische migraine, die niet of onvoldoende reageren op de bestaande migrainemiddelen. Die bestaande middelen zijn: eerst topiramaat of valproaat, en daarna botulinetoxine A (botox). De 3 fabrikanten van deze CGRP-remmers hebben vervolgens een gezamenlijke vergoedingsaanvraag ingediend voor deze groep patiënten. Bij de beoordeling daarvan stelde het Zorginstituut vast dat deze CGRP-remmers maar bij ongeveer 20 procent van de onderzochte patiënten aantoonbaar therapeutisch effectief zijn. In de praktijk betekent dit dat de CGRP-remmers alleen bij die patiënten het aantal migrainedagen per maand ten minste voor de helft minder worden.

Bij de beoordeling heeft het Zorginstituut ook gekeken naar de kosteneffectiviteit van deze 3 CGRP-remmers. Dat wil zeggen: de verhouding tussen de prijs van deze middelen en wat zij opleveren voor de patiënten en de maatschappij. Dit gaat dan bijvoorbeeld om minder verzuimdagen van patiënten. Volgens onze berekeningen leveren zij meer op dan ze kosten. Naar schatting komen jaarlijks tussen de 2700 en 3600 patiënten met chronische migraine in aanmerking voor een CGRP-remmer.

Vanaf 1 november 2021 vergoed met voorwaarden

Om patiënten met chronische migraine passende zorg te bieden, adviseerde het Zorginstituut de staatssecretaris van VWS in september 2021 om deze CGRP-remmers alleen onder strikte voorwaarden te vergoeden uit het basispakket van de zorgverzekering. Volgens dit advies worden zij sinds 1 november 2021 vergoed. De daaraan verbonden voorwaarden zijn sindsdien niet veranderd. De voorwaarden zijn onder andere:

• Patiënten met chronische migraine krijgen pas een CGRP-remmer vergoed als is gebleken dat de 2 andere, goedkopere migrainemiddelen bij hen niet werken. 
• Neurologen en zorgverzekeraars maakten op advies van het Zorginstituut duidelijke en schriftelijke afspraken over gepast gebruik van deze dure CGRP-remmers. Het ging hierbij om voorwaarden voor het starten en stoppen daarvan. Bijvoorbeeld patiënten met chronische migraine moeten na 6 maanden met de CGRP-remmers  stoppen als het aantal migrainedagen per maand dat zij daar last van hebben, niet ten minste voor de helft minder wordt.

Er werd een uitzondering gemaakt voor de 400 tot 500 patiënten met chronische migraine die vóór 1 november een CGRP-remmer gratis kregen, omdat zij deelnamen aan een van de 3 ‘Managed Access Programs’ (MAP’s) van de fabrikanten. Voor die patiënten gold niet de voorwaarde dat zij eerst de 2 andere migrainemiddelen gebruikt moesten hebben. Vanaf 1 november 2021 krijgen zij de CGRP-remmer vergoed, die ze in het MAP al gebruikten.

Derde beoordeling: advies voor vergoeding bij episodische migraine niet mogelijk

Begin 2023 hebben de 3 fabrikanten van CGRP-remmers ook een gezamenlijke vergoedingsaanvraag ingediend bij het Zorginstituut voor gebruik van hun CGRP-remmers bij episodische migraine. Bij de beoordeling daarvan stelde het Zorginstituut vast dat in klinisch onderzoek voldoende bewezen was dat deze CGRP-remmers werken bij 25 procent van patiënten met episodische migraine. Behandeling met deze middelen zorgt er bij hen voor dat het aantal migrainedagen per maand voor de helft minder wordt. Voor patiënten met episodische migraine zijn in het basispakket echter ook andere, goedkopere migrainemiddelen beschikbaar. De kans dat deze bij hen werken is ook even groot als bij gebruik van een CGRP-remmer. Een CGRP-remmer heeft alleen veel minder bijwerkingen en is daardoor aantrekkelijker om langdurig te gebruiken. 

Het Zorginstituut heeft daarom ook voor episodische migraine gekeken naar de kosteneffectiviteit. Omdat deze vorm van migraine minder belastend is dan chronische migraine, moest het Zorginstituut daarbij nieuwe berekeningen maken. De financiële informatie die daarvoor nodig is, hebben de registratiehouders op enkele belangrijke punten niet of met onvoldoende kwaliteit aangeleverd. Daardoor kon het Zorginstituut deze berekening niet zorgvuldig en betrouwbaar uitvoeren. Het Zorginstituut kon daarom in juli 2023 de minister van VWS ook geen goed en betrouwbaar advies geven over de vergoeding van deze CGRP-remmers bij episodische migraine. Bij dure geneesmiddelen is het berekenen van een maatschappelijk aanvaardbare prijs een belangrijk onderdeel van het advies van het Zorginstituut. De CGRP-remmers zijn dure middelen, omdat de geschatte kosten per jaar in totaal meer dan € 10 miljoen zijn.

Hierna heeft het Zorginstituut een dringend beroep gedaan op de fabrikanten om de ontbrekende informatie alsnog met goede inhoudelijke kwaliteit bij het Zorginstituut aan te leveren. Het Zorginstituut, de fabrikanten, de neurologen en de patiëntenvereniging bespreken nu hoe dit zo snel mogelijk in goede samenwerking kan worden gerealiseerd. 

Beoordeling van vierde CGRP-remmer eptinezumab (Vyepti®)

Het Zorginstituut heeft de minister van VWS begin augustus 2023 wel kunnen adviseren om de vierde, nieuwe CGRP-remmer eptinezumab (Vyepti®) bij chronische migraine te vergoeden uit het basispakket van de zorgverzekering. De vergoeding geldt voor dezelfde patiënten met chronische migraine die al in aanmerking komen voor de 3 CGRP-remmers die momenteel vergoed worden: erenumab (Aimovig®), fremanezumab (Ajovy®) en galcanezumab (Emgality®). Deze CGRP-remmers worden toegediend via een injectie onder de huid. Een patiënt kan dit thuis zelf doen. Eptinezumab moet 1 keer per kwartaal worden toegediend onder medische begeleiding in het ziekenhuis. Dat gebeurt intraveneus en met een infuus. Intraveneus betekent dat het middel rechtstreeks in een ader wordt ingebracht. Het Zorginstituut verwacht dat patiënten met chronische migraine voor de behandeling daarvan vanwege het gebruiksgemak het liefst een CGRP-remmer zullen gebruiken, die zij thuis zelf met een injectie kunnen toedienen.