Evaluatie adviezen oefentherapie bij COPD, reumatoïde artritis (RA) en axiale spondyloartritis (AxSpA)

Bij de totstandkoming van de adviezen over langdurige oefentherapie voor patiënten met RA en AxSpA van het Zorginstituut Nederland, hebben zorgprofessionals, verzekeraars en patiënten die betrokken zijn bij het voorwaardelijk toelatingstraject afspraken gemaakt. Vervolgens is een VIMP-traject gestart waarbinnen partijen een gezamenlijke visie ontwikkelen op passende zorg voor fysio- en oefentherapie bij mensen met RA en AxSpA. 

Omdat de subsidieaanvraag van het traject en de visievorming langer duurde is vooruitlopend gestart met activiteiten: 

• De verplichte nascholing voor oefen- en fysiotherapeuten is ontwikkeld en voor RA al beschikbaar via het KNGF.
• Indicatiecriteria zijn opgenomen in de richtlijn RA en in de handreiking AxSpA. 
• Therapeuten die de scholingen hebben gevolgd zijn zichtbaar op defysiotherapeut.com, de zorgzoeker van de oefentherapeuten, via keurmerkfysiotherapie.nl en via een koppeling met Vektis. 
• ReumaNederland heeft zorg gedragen voor kennisvergroting onder zorgprofessionals, patiënten en verwijzers.
• Zichtbaar maken van fysio- en oefentherapeuten voor patiënten en zorgverzekeraars Omdat opname in bestaande registers op dat moment niet mogelijk was, is binnen het traject een alternatieve oplossing voor registratie ontwikkeld.

Tijdens het VIMP-project zijn interviews gehouden en twee consensusmeetings georganiseerd met betrokken stakeholders. In dit traject is nagedacht over de verwijzing, indicatiestelling, scholing en vindbaarheid rondom langdurige oefentherapie zodat RA- en AxSpA-patiënten de best mogelijke zorg krijgen, dichtbij huis en van gekwalificeerde therapeuten. 

Daarnaast heeft het project in kaart gebracht wat er nodig is om langdurige fysio- en oefentherapie voor patiënten met RA en axSpA met ernstige functionele beperkingen te implementeren in Nederland en wat de kansen en belemmeringen hierbij zijn. Dit heeft geleid tot een implementatiestrategie. 

De implementatiestrategie wordt de komende tijd uitgevoerd binnen een nieuw VIMP-onderzoek. Dit onderzoek startte in mei 2026 en heeft een looptijd van 2 jaar. De activiteiten die hierin worden uitgevoerd zijn:

• Verdere kennisvergroting onder patiënten, verwijzers en therapeuten over interventie, vergoedingen en scholingseisen. 
• Ontwikkelen van een modelverwijsbrief.
• Optimaliseren van de borging van kwaliteit en continuïteit van nascholing. 
• Verbeteren van vindbaarheid van gekwalificeerde therapeuten via zorgzoekers en een stappenplan voor situaties zonder beschikbaarheid in woonplaats.
• Optimaliseren van de kwaliteitsborging van screening en behandeling. 
• Monitoring van aantal opgeleide en gecontracteerde therapeuten en het aantal patiënten dat therapie ontvangt. 

In de bestaande richtlijnen is de indicatiestelling aangescherpt en zijn start- en stopcriteria opgenomen. 

RA:
In de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis uit 2018 zijn 3 modules toegevoegd specifiek voor patiënten met RA en ernstige functionele beperkingen. Deze modules zijn:

1. Indicatiestelling. Deze module biedt de fysio- en oefentherapeut concrete criteria om adequaat te kunnen beoordelen of een patiënt met RA ernstige functionele beperkingen heeft.
2. Indicatie 3: Oefentherapie met intensieve begeleiding. Deze module biedt de fysio- en oefentherapeut handvatten om de behandeling (langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie) en de evaluatie daarvan vorm te geven. Hierbij is specifiek aandacht voor voorlichting en advisering en voor de behandelfrequentie.
3. Duur. Deze module beschrijft welke duur aanbevolen wordt voor langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie bij patiënten met RA en ernstige functionele beperkingen.

AxSpA:
Het was niet mogelijk het document ‘Aanbevelingen fysiotherapie bij mensen met spondyloartritis’ modulair te herzien. Daarom is de KNGF-handreiking ‘Axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen’ opgenomen als addendum in het standpunt van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) 'Aanbevelingen fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis'. De KNGF-handreiking richt zich enkel op patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen en hierin zijn 3 modules opgenomen:

1. Indicatiestelling. Deze module biedt de fysio- en oefentherapeut concrete criteria om adequaat te kunnen beoordelen of een patiënt met axSpA ernstige functionele beperkingen heeft
2. Oefentherapie. Deze module biedt de fysio- en oefentherapeut handvatten om de behandeling (langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie) en evaluatie daarvan vorm te geven. Hierbij is specifiek aandacht voor de behandelfrequentie gedurende de behandelperiode en de inzet van zelfmanagement.
3. Duur. Deze module beschrijft op welke wijze en met welke frequentie de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie bij patiënten met AxSpA met ernstige functionele beperkingen gemonitord en geëvalueerd kan worden. De module beschrijft ook welke stopcriteria gehanteerd worden voor het beëindigen van de behandeling.

Na succesvolle afronding van de trainingsmodule, kunnen fysio- en oefentherapeuten de aanvullende vermelding RA of AxSpA aanvragen via hun kwaliteitsregister (IRF, Kwaliteitsregister Paramedici of Keurmerk Individueel Register Fysiotherapie). Fysiotherapeuten met deze aanvullende vermelding zijn zichtbaar in zorgzoekers zoals defysiotherapeut.com, Stichting Keurmerk Fysiotherapie-zorgzoeker en zorgzoekers van zorgverzekeraars. Oefentherapeuten met deze aanvullende vermelding zijn vindbaar via de Vereniging voor oefentherapeuten (Vvo)-zorgzoeker. Voor oefentherapeuten geldt dat momenteel alleen de vermelding RA zichtbaar is; de vermelding AxSpA is nog niet zichtbaar.

Er worden enkele knelpunten aangegeven bij het zichtbaar maken van fysio- en oefentherapeuten die de trainingsmodule hebben afgerond:

• Het aanvragen van de aanvullende vermelding RA of AxSpA zorgt voor extra administratieve werkzaamheden. Hierbij worden regelmatig fouten gemaakt.

Niet alle fysiotherapeuten die de trainingsmodule hebben gevolgd, hebben een aanvullende vermelding aangevraagd. Hierdoor zijn zij niet zichtbaar in zorgzoekers. Dit kan leiden tot afgekeurde declaraties door zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) geeft aan dat zorgverzekeraars fysio- en oefentherapie voor RA en AxSpA inkopen bij zorgaanbieders die de trainingsmodule afgerond hebben. De vastlegging hiervan verschilt per verzekeraar (via addendum, overeenkomst of verzekeringsvoorwaarden). Waar mogelijk wordt gecontroleerd of aanbieders hieraan voldoen, onder meer via Vektiskwalificaties. Voor oefentherapie bij AxSpA is deze kwalificatie nog niet overal beschikbaar, maar er lopen initiatieven om dit te formaliseren. Er zijn momenteel geen signalen dat de inkoop bij geschoolde aanbieders structureel niet goed verloopt.

Er is een signaal afgegeven door een individuele zorgverzekeraar dat in de eerste helft van 2025 de koppeling met Vektis nog niet goed was geregeld, waardoor geschoolde aanbieders voor RA niet altijd zichtbaar waren. Zij geven aan dat daardoor niet alle patiënten aanspraak maakten, terwijl zij hier wel voor in aanmerking kwamen. Dit signaal zullen we in de toekomst blijven monitoren.

Het KNGF geeft aan dat in de praktijk onduidelijkheid wordt ervaren doordat zorgverzekeraars verschillende werkwijzen hanteren. Dit geldt ook voor de machtigingseisen die sommige zorgverzekeraars stellen. Zo wordt bij één zorgverzekeraar na 40 behandelingen beoordeeld of de verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding van aanvullende behandelingen. Voor zorgverleners is niet altijd duidelijk hoe en op welke wijze een aanvraag voor vervolgbehandelingen moet worden ingediend.

Zorgverzekeraars geven aan dat de juiste indicatiestelling van ernstige functionele beperkingen in de praktijk lastig toetsbaar is. Op basis van declaratiegegevens is zichtbaar dat sprake is van RA of AxSpA en van fysio- of oefentherapie, maar niet of daadwerkelijk wordt voldaan aan de voorwaarden uit het pakketadvies. Hierdoor zijn zorgverzekeraars voor een belangrijk deel afhankelijk van de onderbouwing in het dossier, professionele richtlijnen en de professionele verantwoordelijkheid van zorgverleners.

Een zorgverzekeraar die inhoudelijke dossierbeoordelingen uitvoert, signaleert dat de indicatiestelling niet altijd aansluit bij de voorwaarden uit het pakketadvies. Daarbij wordt gewezen op het ontbreken van een voldoende navolgbare en objectieve onderbouwing van ernstige functionele beperkingen, toepassing van de aanspraak bij andere aandoeningen dan waarvoor deze bedoeld is en aanwijzingen voor langdurige onderhoudsbehandeling zonder voldoende onderbouwing van de medische noodzaak.

Deze signalen roepen vragen op over de mate waarin de aanspraak in de praktijk conform het pakketadvies wordt toegepast. Tegelijkertijd ontbreekt op dit moment inzicht in de omvang van deze problematiek. Nader onderzoek of monitoring is nodig om beter zicht te krijgen op de toepassing van de indicatiecriteria in de praktijk. Het Zorginstituut zal daarom bij toekomstige evaluaties en signaleringen specifiek aandacht blijven besteden aan de uitvoerbaarheid, navolgbaarheid en toepassing van de indicatiestelling in de praktijk

Eerder ontvingen wij signalen dat het niet vergoeden van de intake, wanneer geen sprake was van ernstige functionele beperkingen, leidde tot zorgmijding en het uitblijven van passende zorg. Inmiddels is in samenspraak met ZN geregeld dat de intake ook in deze gevallen wordt vergoed.

• De NVR-website
• De NVR nieuwsbrief
• De KNGF-richtlijn RA en de KNGF-handreiking AxSpA met ernstige functionele beperkingen.

• ReumaZorgNederland.nl
• Reumanederland.nl
• Reuma.nl
• Thuisarts.nl 
• Stichting AxSpA
• Defysiotherapeut.com