Beoordeling 'stand van de wetenschap en praktijk': technische variant

Een belangrijk kernpunt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is dat alleen zorg die als effectief wordt beschouwd, onderdeel is van het basispakket. De omschrijving die daarvoor in de regelgeving wordt gebruikt is: de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.
Zorginstituut Nederland heeft in een beoordelingskader vastgelegd op welke wijze vastgesteld kan worden of zorg aan genoemd wettelijke criterium voldoet. Dit kader (opgenomen in het rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk' van januari 2015) wordt toegepast bij de beoordelingen die het Zorginstituut doet in het kader van zijn pakketbeheerfunctie.
In de afgelopen jaren speelde bij beoordelingen geregeld de vraag of wellicht sprake is van een technische variant op een interventie die al tot het verzekerde pakket behoort. De vervolgvraag was dan: indien sprake is van een technische variant, kan dan worden geconcludeerd dat de variant ook tot het verzekerde pakket behoort of is een afzonderlijke beoordeling (van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’) nodig?
In bijgaand rapport beschrijft het Zorginstituut een raamwerk dat gevolgd kan worden om in voorkomend geval deze vragen te beantwoorden.

Technische variant

Veel interventies worden in de loop van de tijd aangepast of doorontwikkeld door één of enkele aspecten te veranderen met het oog op bijvoorbeeld:

  • versnelling van het herstel van de patiënt,
  • verkorting van de opnameduur in het ziekenhuis of
  • vergroting van het gebruiksgemak voor de patiënt.

Het kan dan bijvoorbeeld gaan om een chirurgische interventie waarbij de beoogde resectie endoscopisch in plaats van ‘open’ wordt uitgevoerd. Ook brengen fabrikanten nieuwe producten, zoals implantaten of andere medisch hulpmiddelen, op de markt die lijken op een bestaand product en door artsen voor hetzelfde behandeldoel (kunnen) worden ingezet. Ook dan kan sprake zijn van variatie op onderdelen tussen de verschillende producten. Verder doet het zich voor dat bestaande, effectieve zorg, in e-health vorm wordt aangeboden en gezien kan worden als variant op de zorg in de oorspronkelijke vorm. De verzamelterm die we voor dit soort situaties kunnen gebruiken is: technische variant.

Effectiviteit van technische variant staat niet automatisch vast

De conclusie dat sprake is van een technische variant op een interventie waarvan de effectiviteit vaststaat of niet ter discussie staat, betekent niet dat er altijd zonder meer (automatisch) van kan/mag worden uitgegaan dat de effectiviteit van de technische variant daarmee ook vaststaat. Dat hangt ervan af. Bij sommige aanpassingen, zoals een kleine verandering in de lengte of de plek van een incisie om bij een operatie de toegang te verbeteren, kan die conclusie gerechtvaardigd zijn. Maar wat zijn kleine wijzigingen, wat zijn grote wijzigingen en wanneer moet je (zelfs) spreken van een ‘echte’ nieuwe interventie? Dat is niet heel scherp af te bakenen.

Beoordeling van geval tot geval

De analyse van onze eerdere beoordelingen laat een grote diversiteit aan casuïstiek zien. Op basis daarvan – zo stellen wij vast – is het lastig een eenduidige, precieze definiëring van het begrip technische variant te geven. Evenmin is vooraf scherp af te bakenen wanneer een technische variant (indien geconstateerd is dat daarvan sprake lijkt te zijn) qua effectiviteit op een lijn gesteld kan worden met de interventie waarop het een technische variant is. Van geval tot geval zal moeten worden bezien of sprake is van:

  1. een technische variant en, zo ja
  2. wat dat vervolgens voor de effectiviteit betekent.

Is extrapolatie van gegevens over de effectiviteit mogelijk of is verdere beoordeling nodig? Anders gezegd: Kunnen we er (al dan niet) van uitgaan dat de technische variant, gelet op de specifieke overeenkomsten en verschillen, ten minste eenzelfde effectiviteit heeft als de bestaande interventie? In het rapport staat een raamwerk beschreven dat gevolgd kan worden om per casus de beschreven vragen te beantwoorden.