Pakketbeheer doen we samen. Alleen als iedereen samenwerkt, kunnen we zorgen voor een toegankelijk en betaalbaar basispakket. Naast het Zorginstituut hebben meerdere partijen hierin een rol.
Meerdere partijen bepalen inhoud van het basispakket
Het is belangrijk dat iedereen bijdraagt aan een passend en betaalbaar basispakket. Pakketbeheer is daarom een taak waarbij meerdere partijen betrokken zijn. Zo spelen zorgverleners en zorgverzekeraars een grote rol in of zorg uit het basispakket kan worden vergoed. Zorgkantoren hebben een belangrijke rol in de uitvoering van de Wet langdurige zorg. En de mening van wetenschappelijke verenigingen, beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties wegen mee.
Zorgverleners en zorgverzekeraars bepalen open deel basispakket
Of zorg uit het basispakket wordt vergoed, wordt grotendeels bepaald door zorgverleners die goede, effectieve zorg beschrijven in hun richtlijnen. Zij betrekken daar zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties bij. Zorgverzekeraars mogen alleen zorg vergoeden uit het basispakket die effectief is. Dit is het deel van het basispakket dat open is omschreven. De zorg komt dan in het basispakket, zonder tussenkomst van het Zorginstituut. Ruim 80 procent van de zorg zit in dit open deel van het basispakket.
Het voordeel is dat er ruimte is om in te spelen op nieuwe mogelijkheden, bijvoorbeeld de komst van nieuwe medicijnen en behandeltechnieken. En dat verouderde behandelmethodes niet meer worden gegeven of niet meer uit het basispakket worden vergoed. Soms is niet duidelijk of bepaalde zorg wel of niet uit het basispakket vergoed moet worden. Of voor welke patiënten de zorg precies vergoed moet worden. In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt en dus vergoed mag worden. In de Wet langdurige zorg (Wlz) zijn dat de zorgverleners en zorgkantoren die beslissen of zorg verzekerd is.
Standpunt van Zorginstituut bij onduidelijkheid over vergoeding
Als onduidelijk is of een bepaalde behandeling uit het basispakket vergoed moet worden, dan kan het Zorginstituut daarover een uitspraak doen. Het Zorginstituut kan dan de zorg beoordelen. We noemen dit een duiding: een toetsing aan de wettelijke criteria van het open deel van het pakket. Het belangrijkste criterium daarbij is de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De uitkomst van een duiding heet een standpunt. In het standpunt staat of de zorg wel of niet uit het basispakket mag worden vergoed.
Zorginstituut toetst gesloten deel basispakket
Een klein deel van de zorg toetst het Zorginstituut altijd voordat het in het basispakket kan komen. Dit is het gesloten deel van het basispakket. Een beoordeling aan de criteria van het gesloten deel van het pakket noemen we een pakketadvies. Deze gaat over extramurale geneesmiddelen en sommige dure specialistische geneesmiddelen. Extramurale geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die op recept verkrijgbaar zijn bij de apotheek. Dure specialistische geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die onderdeel zijn van een medisch-specialistische behandeling in het ziekenhuis. Ook de fysiotherapie en oefentherapie vallen onder het gesloten deel van het basispakket.
Rol van zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol in pakketbeheer. Zij beoordelen of een behandeling of geneesmiddel kan worden vergoed. Zij kijken daarbij naar de criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van wetenschap en praktijk’. Plegen te bieden betekent: hoort de zorg volgens de beroepsgroep bij tot het aanvaarde aanbod van zorg en wordt het op een juiste manier gegeven? De stand van de wetenschap en praktijk betekent: is de zorg bewezen effectief?
Ga voor meer informatie over deze eisen naar de pagina ‘Beoordeling van nieuwe zorg’.
Als zorgverzekeraars toetsen of iets in het basispakket hoort, kijken zij naar de richtlijnen van de beroepsgroep. Maar ook als zorg in die richtlijnen is opgenomen, kunnen verzekeraars twijfelen of zorg aan de eisen voldoet. Bij twijfel kunnen zij een beoordeling doen. Zorgverzekeraars werken hiervoor samen, bijvoorbeeld in een gezamenlijke commissie voor dure specialistische geneesmiddelen. Zorgverzekeraars nemen ook initiatieven om te sturen op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld door het stimuleren van concentratie van zorg op een aantal locaties of het opstellen van voorwaarden.
Rol van zorgkantoren
Zorgkantoren hebben een belangrijke rol in de uitvoering van de Wlz. Zij sluiten contracten met zorgaanbieders af voor cliënten in de regio, zoals ouderen en mensen met een beperking. Ook hier geldt dat de zorg moet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Zorgkantoren regelen ook dat zorgaanbieders zorg op de juiste manier declareren.
Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen
De ervaring en standpunten van zorgverleners en hun beroepsorganisaties zijn erg belangrijk voor het Zorginstituut. We vragen altijd de mening van de beroepsgroep, bijvoorbeeld of zij vinden dat een nieuw of bestaand geneesmiddel uit het basispakket moet worden vergoed. Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen beoordelen zorg op het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk’. Ze onderzoeken en onderbouwen de effectiviteit van zorg. Deze onderbouwing wordt gebruikt voor het opstellen van richtlijnen.
Doelmatigheid wordt steeds vaker betrokken bij de beoordeling van zorg. Dat betekent dat zorg wordt beoordeeld op effectiviteit én op kosten. Zijn 2 geneesmiddelen even effectief, maar is het ene goedkoper dan de andere? Dan wordt het goedkoopste geneesmiddel aanbevolen. Voor oncologische geneesmiddelen (geneesmiddelen tegen kanker) heeft de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) een commissie ingesteld. Het doel is om betere landelijke afstemming te bereiken binnen de beroepsgroep over het toepassen van nieuwe en vaak dure geneesmiddelen tegen kanker. Andere beroepsgroepen volgen dit voorbeeld.
Het Zorginstituut werkt intensief samen met wetenschappelijke verenigingen om te zorgen dat iedereen dezelfde visie heeft op de effectiviteit van een behandeling en de plek die deze moet hebben in het behandelaanbod.
Rol van zorgaanbieders
Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, doen onderzoek naar het effect van behandelingen en dragen bij aan het ontwikkelen van richtlijnen. Zorgaanbieders geven passende zorg direct gericht op de persoon zelf. Daarmee kijken ze naar de persoonlijke situatie van een patiënt of cliënt: welke behandeling past op dat moment bij die persoon? Dat betekent soms ook kiezen voor geen behandeling of stoppen met behandelingen die niet meer passend zijn.
Rol van patiënten
Het Zorginstituut vraagt bij een pakketadvies of standpunt altijd naar de mening van patiënten- en cliëntenorganisaties. Zij spelen een belangrijke rol bij het bepalen waar zorg op moet worden getoetst, zoals ziekteverloop, kwaliteit van leven of bijwerkingen. Ze dragen vervolgens bij aan het trekken van conclusies. Patiëntenorganisaties informeren hun leden ook over de voor- en nadelen van bepaalde behandelingen, bijvoorbeeld via keuzehulpen.
Rol van burgers
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit. Dat wil zeggen dat iedereen recht heeft op dezelfde en betaalbare zorg uit het basispakket. Het maakt daarbij niet uit hoe gezond u bent, hoe oud u bent en hoe u leeft. Iedereen betaalt mee aan de zorg via premies en belastingen. Burgers hebben op verschillende manieren belang bij de samenstelling van het basispakket. Als patiënt is het belangrijk dat een bepaalde behandeling wordt vergoed. En als premiebetalende burger is het van belang dat deze premie betaalbaar is. Om de solidariteit van het stelsel goed te houden, is het belangrijk dat de mening van burgers meeweegt bij pakketbesluiten. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van relevant onderzoek van andere organisaties, die bijvoorbeeld een burgerforum raadplegen.
Rol van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
Het ministerie van VWS maakt de wettelijke kaders voor het pakketbeheer. Het criterium stand van de wetenschap en praktijk is bijvoorbeeld in de wet vastgelegd. Zorg moet bewezen effectief en veilig zijn. Het ministerie onderhandelt ook over de prijzen van geneesmiddelen, nadat het Zorginstituut daar advies over heeft uitgebracht.