Verduidelijken van het basispakket in standpunten

Beoordelen of zorg effectief is

Zorg wordt vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering als deze voldoende bewezen effectief is. Dat betekent dat kan worden aangenomen dat de zorg werkt en dat duidelijk is voor wie de zorg werkt. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) en in de Wet langdurige zorg (Wlz) heet dit criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' (SWP).

Partijen in de zorg bepalen samen wat goede zorg is. Dat zijn de beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Zij beschrijven in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden wat goede zorg is. Maar om in aanmerking te komen voor vergoeding uit het basispakket, moet die zorg voldoen aan SWP. In eerste instantie zijn de partijen zelf verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat de zorg die zij leveren voldoet aan de eisen in de wet.

Waarom brengt het Zorginstituut standpunten uit?

Als het voor partijen niet duidelijk is of bepaalde zorg uit het basispakket kan worden vergoed, kan het Zorginstituut een uitspraak doen. Wij beginnen dan meestal met een verkenning. Op basis daarvan besluiten we om wel of geen beoordeling te gaan doen. Zo’n beoordeling heet duiding. Het betekent dat het Zorginstituut toetst of de zorg voldoet aan SWP. Het Zorginstituut kan een intensieve duiding of een minder intensieve duiding doen. In beide gevallen heet de uitkomst een standpunt. In een standpunt staat of de zorg wel of niet uit het basispakket kan worden vergoed.

We willen voorkomen dat zorg onterecht in het basispakket komt. Want we kunnen het geld voor de zorg maar één keer uitgeven. Daarom letten we goed op dat de zorg echt werkt. En dat die voor iedereen in Nederland toegankelijk en betaalbaar is. We geven bij het uitbrengen voorrang aan onderwerpen die grote gevolgen kunnen hebben voor de samenleving. Bijvoorbeeld omdat het om veel patiënten gaat of om dure zorg.

Verkenning: wel of geen duiding starten

Een standpunt uitbrengen vraagt om veel onderzoek en tijd. Daarom kijken we eerst of het zinvol is om een duiding te starten. Dat doen we in een verkenning. Daarin kijken we wat de vraag precies is, om hoeveel patiënten het gaat en of er genoeg data zijn waar we wetenschappelijk bewijs uit kunnen halen. Ook maken we een inschatting van de totale kosten van de behandeling. Op basis van de verkenning besluiten we wat de best passende vervolgstap is. Die hangt af van hoe zeker we zijn over de effectiviteit. 

Als we twijfelen of bepaalde zorg echt werkt, kunnen we een duiding starten. Daarin bepalen we wat ons standpunt is. Maar een andere vervolgstap kan zijn dat we partijen adviseren om een ander traject te volgen. Bijvoorbeeld om afspraken te maken over passende zorg. Of om een protocol op te stellen dat aangeeft wanneer patiënten voor de behandeling in aanmerking komen. 

Beoordeling gaat over de toegevoegde waarde van een behandeling

Bij het innemen van een standpunt oordeelt het Zorginstituut over de toegevoegde waarde van een behandeling. Met andere woorden: wat is het effect van de behandeling voor de patiënt? En hoe groot is dat effect? Daarnaast kijken we naar mogelijke bijwerkingen en de veiligheid van de behandeling. Het Zorginstituut beoordeelt de effectiviteit altijd voor een groep patiënten met dezelfde aandoening en dezelfde kenmerken, en niet per persoon.

Bij een beoordeling volgt het Zorginstituut de principes van evidence-based medicine (EBM). Dat houdt in dat we in de beschikbare nationale en internationale literatuur zoeken naar passend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een behandeling. In overleg met patiëntenverenigingen en vertegenwoordigers van zorgverleners en zorgverzekeraars, bepalen we op basis van vastgestelde criteria wat passend bewijs is voor deze beoordeling.

Intensieve duiding

Als het Zorginstituut kiest voor een intensieve duiding, is het eindresultaat een standpunt. De beoordeling van SWP verloopt volgens een vast en zorgvuldig proces. Zo kan het Zorginstituut een goed afgewogen standpunt innemen. Zorgverleners worden via hun wetenschappelijke verenigingen zo vroeg mogelijk bij een beoordeling betrokken. Hetzelfde geldt voor patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Hetzelfde geldt voor patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Verder krijgt het Zorginstituut bij de beoordelingen advies van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). In de WAR zitten onafhankelijke deskundigen, waaronder artsen, wetenschappers en onderzoekers. Samen beoordelen zij de zorgvuldigheid van het standpunt en wat het Zorginstituut eventueel nog moet aanpassen.

Met dit beoordelingsproces zorgt het Zorginstituut dat alle actuele wetenschappelijke kennis en ervaring uit de behandelpraktijk wordt ingebracht die nodig is voor de beoordeling. Nadat alle stappen in het proces zijn doorlopen en alle inbreng is gewogen, neemt het Zorginstituut een standpunt in over of de behandeling wel of niet vergoed kan worden uit het basispakket van de zorgverzekering.

Meer informatie over de beoordeling van SWP is te vinden op de pagina Beoordeling 'stand van de wetenschap en praktijk'.

Minder intensieve duiding

Het Zorginstituut kan ook besluiten tot een minder intensieve duiding. Hieruit volgt ook een standpunt, maar dan in een kortere vorm, waarin staat of de beoordeelde zorg deel kan uitmaken van het basispakket.

Verschil tussen standpunten en adviezen van het Zorginstituut

Met het uitvoeren van een intensieve of minder intensieve duiding bepaalt het Zorginstituut of een zorgvorm wel of geen verzekerde zorg is volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Het gaat dus om de vraag of de zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria: de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’.

Het Zorginstituut heeft bij duidingen een eigen wettelijke bevoegdheid. Een duiding leidt niet tot een aanpassing van de Zvw of Wlz. Daarom is geen besluit nodig van de minister van VWS.

Bij adviezen ligt dit anders. Het Zorginstituut kan de minister van VWS of de minister voor Langdurige Zorg, Jeugd en Sport adviseren over de aard, inhoud en omvang van het basispakket. De minister besluit uiteindelijk om deze adviezen wel of niet op te volgen en de regelgeving aan te passen.