Medicijnen worden vaak geneesmiddelen genoemd. Geneesmiddelen worden soms wel en soms niet vergoed vanuit het basispakket. De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt welke medicijnen voor vergoeding in aanmerking kunnen komen.
Geneesmiddelen bij de apotheek (extramurale geneesmiddelen)
Extramurale geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die op recept van een arts verkrijgbaar zijn bij de apotheek. Alleen geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden vergoed uit het basispakket. Voor sommige geneesmiddelen in het GVS gelden extra voorwaarden voor vergoeding. Ook komt het voor dat een verzekerde moet (bij)betalen voor een geneesmiddel.
Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)
Het GVS bevat lijsten met geneesmiddelen die vergoed worden uit het basispakket. De middelen die zijn opgenomen in het GVS zijn verdeeld over 2 lijsten: bijlage 1A of bijlage 1B. Geneesmiddelen die grotendeels dezelfde werking hebben worden geclusterd in een groep en geplaatst op bijlage 1A. Dit zijn geneesmiddelen die onderling vervangbaar met elkaar zijn. De geneesmiddelen op deze lijst hebben een vergoedingslimiet. Als de prijs van het geneesmiddel dus boven deze limiet ligt dan moet de verzekerde bijbetalen.
Unieke geneesmiddelen worden geplaatst op bijlage 1B. Deze middelen zijn dus niet onderling vervangbaar met andere middelen die vergoed worden. De geneesmiddelen op deze lijst hebben geen vergoedingslimiet. Geneesmiddelen op bijlage 1A en 1B kunnen ook nog op bijlage 2 worden geplaatst. Dit wordt gedaan als er extra voorwaarden gelden. Deze geneesmiddelen worden bijvoorbeeld alleen vergoed voor bepaalde indicaties of voor bepaalde patiëntengroepen.
De voorschrijvende arts en de apotheek zijn op de hoogte voor welke geneesmiddelen er extra voorwaarden gelden.
(Bij)betaling geneesmiddelen
Voor veel geneesmiddelen die geregistreerd en opgenomen zijn in het GVS hoeft een verzekerde niet te betalen. Deze worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar. In enkele gevallen moet een verzekerde toch (bij)betalen voor een geneesmiddel. Dit is het geval als:
- voor het geneesmiddel een vergoedingslimiet geldt;
- de zorgverzekeraar een preferentiebeleid (voorkeursbeleid) heeft en gekozen wordt voor een ander, vrijwel identiek, geneesmiddel;
- als het eigen risico van toepassing is.
De apotheek rekent zelf ook kosten voor zijn dienstverlening.
Kosten voor dienstverlening apotheek
De apotheek mag u een vergoeding vragen voor:
- controle of de arts het geneesmiddel in de juiste sterkte en dosering heeft voorgeschreven;
- controle of u andere medicijnen gebruikt die een wisselwerking met het nieuwe medicijn kunnen hebben;
- levering van het geneesmiddel;
- uitleg over gebruik van het geneesmiddel.
De kosten hangen af van de handelingen die de apotheek moet verrichten en het moment van aflevering. ’s Nachts of in het weekend kan de vergoeding hoger zijn.
Meer informatie over de verschillende aflevertarieven staat op de website Medicijnkosten.
Eigen bijdrage bij vergoedingslimiet
Voor sommige geneesmiddelen moet een verzekerde een gedeelte zelf betalen. Geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof worden in groepen (clusters) ingedeeld als zij onderling vervangbaar zijn. Dit zijn de geneesmiddelen die op bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering staan.
Per groep geneesmiddelen geldt een maximale vergoeding uit de basisverzekering (vergoedingslimiet). Als de prijs van een geneesmiddel in die groep hoger is dan de vergoedingslimiet en de verzekerde kiest voor dit geneesmiddel, dan moet de verzekerde het verschil betalen. Dit noemen we een eigen bijdrage.
Sinds 2019 is er een maximum bedrag vastgesteld voor de eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Een verzekerde betaalt per jaar maximaal € 250 aan eigen bijdrage.
Daarnaast betaalt de verzekerde zijn eigen bijdrage sinds 2019 niet meer aan de balie bij de apotheek. De apotheek meldt bij welke geneesmiddelen een eigen bijdrage betaald moet worden. De apotheek stuurt de rekening naar de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar brengt de eigen bijdrage later weer bij de verzekerde in rekening.
Informatie over de eigen bijdrage is te vinden op de pagina 'Eigen bijdrage (Zvw)'.
Preferentiebeleid
Soms vergoedt een zorgverzekeraar niet alle soorten en merken die er van een bepaald type geneesmiddel in Nederland verkrijgbaar zijn. Bijvoorbeeld bij cholesterolverlagers of maagzuurremmers. Dit geldt dus vooral wanneer er meerdere fabrikanten of aanbieders zijn van een zelfde geneesmiddel, de zogenaamde generieke geneesmiddelen. Zorgverzekeraars hanteren een voorkeursbeleid bij medicijnen. Dit beleid, ook wel preferentiebeleid genoemd, houdt in dat een zorgverzekeraar binnen een groep van gelijke medicijnen (middelen met dezelfde werkzame stof) een voorkeursmiddel aanwijst.
Meestal gaat het om het goedkoopste medicijn in die groep. De zorgverzekeraar vergoedt in dat geval alleen dit 'preferente' medicijn. Als er een medische noodzaak is om toch een ander geneesmiddel toe te passen, en de arts heeft hiervoor een verklaring afgegeven, dan kan de zorgverzekeraar van zijn preferentiebeleid afwijken. De verzekerde krijgt dan het andere geneesmiddel geheel vergoed.
Website Medicijnkosten
Op de website Medicijnkosten is onder andere het antwoord op de volgende vragen te vinden:
- Welke middelen krijg ik vergoed?
- Waarom moet ik bijbetalen?
- Wat is het uitgiftetarief?
- Hoe zit het met de vergoeding?
Kijk voor meer informatie op de website Medicijnkosten.
Eigen risico
Voor geneesmiddelen geldt het eigen risico. Meer informatie over het eigen risico staat op de pagina 'Eigen risico (Zvw)'.
Niet vergoed
Niet alle geregistreerde geneesmiddelen zijn opgenomen in het GVS. Als een geneesmiddel niet is opgenomen in het GVS dan kan het geneesmiddel niet worden vergoed vanuit het basispakket. Ook mag een zorgverzekeraar de volgende geneesmiddelen niet vanuit het basispakket vergoeden:
- geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen;
- geneesmiddelen voor onderzoek;
- geneesmiddelen die gelijkwaardig of zo goed als gelijkwaardig zijn aan geregistreerde geneesmiddelen die niet in het GVS zitten, met uitzondering van geneesmiddelen die op bijlage 3a zijn vermeld;
- homeopathische en antroposofische middelen.
Niet-geregistreerde geneesmiddelen
Slechts in enkele situaties kan het voorkomen dat de kosten van niet-geregistreerde geneesmiddelen worden vergoed vanuit het basispakket. Dit kan als er sprake is van rationele farmacotherapie. Rationele farmacotherapie is een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor de zorgverzekering. Niet-geregistreerde geneesmiddelen die in aanmerking komen voor vergoeding zijn:
- Apotheekbereidingen (op recept bereide geneesmiddelen, ook wel magistrale bereiding genoemd) als er geen vergelijkbaar geregistreerd geneesmiddel in het GVS zit.
- Geneesmiddelen die speciaal door een arts voor de patiënt worden besteld bij een fabrikant die daartoe bevoegd is.
- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van de arts worden ingevoerd na goedkeuring door de Inspectie. Dit kan alleen als de patiënt een zeldzame aandoening heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners.
Meer informatie over niet-geregistreerde geneesmiddelen en apotheekbereidingen is te vinden op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.
(Zo goed als) gelijkwaardige apotheekbereidingen
Een apotheekbereiding wordt niet vergoed wanneer deze bijna hetzelfde is als een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS zit. Er kunnen 2 uitzonderingen worden gemaakt. Een apotheekbereiding kan wel vergoed worden:
- Als de apotheekbereiding al in de praktijk wordt gebruikt vóórdat een gelijkwaardig geneesmiddel geregistreerd wordt dat bijna hetzelfde is. De apotheekbereiding kan dan vergoed blijven worden tot het besluit over opname in het GVS.
- Als het geregistreerde geneesmiddel niet in het GVS opgenomen is omdat de prijs te hoog is in verhouding tot het voordeel voor de verzekerde. Of omdat de prijs van het geregistreerde geneesmiddel te hoog is in verhouding tot de totale kosten van de zorg.
In bijlage 3A van de Regeling zorgverzekering staat welke geneesmiddelen dit zijn.
Off-label
In sommige situaties kan het voorkomen dat een arts een geneesmiddel voorschrijft in een andere dosering of voor een andere indicatie of ziektebeeld dan waarvoor het geneesmiddel is geregistreerd. Dit wordt offlabel-gebruik genoemd. Meer informatie over offlabel-gebruik is te vinden op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.
Meer informatie over extramurale geneesmiddelen
Meer uitleg over de vergoeding en registratie van extramurale geneesmiddelen is te vinden op de pagina ‘Vergoeding van extramurale geneesmiddelen’. Uitleg over de beoordeling van extramurale geneesmiddelen en de taak van het Zorginstituut hierbij is te vinden op de pagina 'Beoordeling extramurale geneesmiddelen (GVS)'.
Geneesmiddelen in het ziekenhuis (intramurale geneesmiddelen)
Geneesmiddelen kunnen onderdeel zijn van een ziekenhuisbehandeling. Een ziekenhuisbehandeling bestaat uit meerdere handelingen die als pakket in rekening worden gebracht. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van een ziekenhuisbehandeling rechtstreeks aan het ziekenhuis.
Een ziekenhuisbehandeling valt onder medisch specialistische zorg. Meer informatie over medisch specialistische zorg staat op de pagina 'Medisch specialistische zorg (Zvw)'.
Geneesmiddelen zonder recept
Naast de geneesmiddelen die zijn opgenomen in de basisverzekering zijn er ook geneesmiddelen die vrij verkrijgbaar zijn. Dit betekent dat voor deze geneesmiddelen geen recept van een arts nodig is en de verzekerde deze zelf kan kopen. Een voorbeeld hiervan is paracetamol. Vrij verkrijgbare geneesmiddelen worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. De verzekerde betaalt deze geneesmiddelen zelf.
Wlz-zorg en geneesmiddelen
Als een verzekerde in een Wlz-instelling woont en van dezelfde instelling behandeling krijgt, dan worden geneesmiddelen vergoed vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Als een verzekerde Wlz-zorg thuis krijgt, en de extramurale geneesmiddelen zijn geen onderdeel van de Wlz-behandeling, dan kunnen de geneesmiddelen vanuit het basispakket worden vergoed. Dan geldt wat hierboven is beschreven. Dit geldt ook voor ook intramurale geneesmiddelen. Meer informatie over de vergoeding van geneesmiddelen en farmaceutische zorg binnen een Wlz-instelling is te vinden op de pagina ‘aanvullende zorg bij verblijf met behandeling’.
Regelgeving
De aanspraak op farmaceutische zorg staat beschreven in:
De aanspraak op intramurale geneesmiddelen, onderdeel van medisch specialistische zorg, staat beschreven in: