Toekomstbestendig pakketbeheer: kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg, nu en in de toekomst

Iedereen die in Nederland woont of werkt heeft recht op goede zorg uit het basispakket. Niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk. Ons zorgstelstel is gebaseerd op solidariteit. Rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek, in Nederland heeft iedereen toegang tot dezelfde zorg. We betalen daar allemaal aan mee, via premies en belastingen.

Die solidariteit is niet vanzelfsprekend. Voorwaarde is dat mensen erop kunnen vertrouwen dat hun premiegeld weloverwogen en verstandig wordt besteed, en dat ze de keuzes daarachter begrijpen. Het basispakket moet zorg bevatten die we nodig hebben, die werkt en van goede kwaliteit is. Tegelijkertijd moet het basispakket toegankelijk en betaalbaar blijven. Het Zorginstituut voert verschillende werkzaamheden uit om al deze aspecten te bewaken. Om ook in de toekomst verzekerd te zijn van een goed basispakket is het Zorginstituut gestart met het project ‘Toekomstbestendig pakketbeheer’. Hieruit zijn aanbevelingen voortgekomen. Vanaf mei 2021 starten de vervolgtrajecten om de aanbevelingen en adviezen te realiseren.

Pakketbeheer – nu en in de toekomst

Nieuwe zorg wordt vergoed uit het basispakket zodra zorgpartijen het erover eens zijn dat deze zorg effectief is en voldoet aan de voorwaarden die de wet stelt. Slechts voor een klein deel van de zorg vindt een beoordeling door het Zorginstituut plaats, voordat de zorg wordt toegelaten tot de basisverzekering. Partijen in de zorg bepalen dus grotendeels zelf welke zorg uit de basisverzekering wordt vergoed. Ook bepalen zij gezamenlijk wat goede zorg is.

Het Zorginstituut voert verschillende werkzaamheden uit om te bewaken dat het basispakket bestaat uit kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg. Dit noemen wij pakketbeheer. Voorbeelden van werkzaamheden op dit gebied zijn:

  • beoordelen of zorg wel of niet goed genoeg werkt om uit het basispakket vergoed te worden;
  • afspraken maken met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten over het op de goede manier inzetten van zorg (gepast gebruik) en het monitoren van deze afspraken;
  • vooruitkijken en inspelen op toekomstige innovaties in behandelingen en nieuwe geneesmiddelen (de Horizonscan Geneesmiddelen);
  • het opsporen en tegengaan van niet-effectieve of onnodige zorg, zodat de kwaliteit van de zorg voor de patiënt verbetert (Zinnige Zorg).

Toekomstbestendige pakketbeoordelingen

De zorg staat nooit stil. We verwachten dat er de komende jaren veel nieuwe behandelingen en geneesmiddelen worden (door)ontwikkeld. Het gaat bijvoorbeeld over ontwikkelingen en innovaties op het gebied van gentherapie, doelgerichte therapieën, (technologische) hulpmiddelen en digitale zorg (e-health). Deze en andere ontwikkelingen bieden meer mogelijkheden om zorg toe te spitsen op individuele ziektekenmerken (personalised medicine).

Nieuwe innovaties kunnen leiden tot hoge kosten en er is op het moment van beoordeling vaak nog (te) weinig bekend over de effectiviteit. We hebben bekeken in hoeverre de huidige werkwijze bij pakketbeoordelingen voldoende is toegerust op ontwikkelingen die op ons afkomen. Dit geldt zowel voor de beoordeling van de effectiviteit als voor de beoordeling van de kosteneffectiviteit. We hebben ook bekeken of andere oplossingen nodig zijn om de juiste zorg onder de juiste voorwaarden te vergoeden uit het basispakket. 

Relevante partijen

Het Zorginstituut gelooft in de kracht van samen. Daarom hebben we een externe blik. In onze afwegingen betrekken wij inzichten uit het zorgveld, de wetenschap en de samenleving, zowel uit eigen land als het buitenland. Ook voor dit project zijn wij continu in gesprek geweest met onze omgeving om ons gedachtegoed in een brede context te plaatsen en hier feedback op te krijgen. Op verschillende momenten in het project hebben we gesproken met experts uit onze commissies, het ministerie van VWS, publieke partners zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, veldpartijen en fabrikanten. Maar ook hebben we gesproken met zorgprofessionals, patiënten én burgers. We hebben gevraagd waar volgens hen de knelpunten zitten in het pakketbeheer.

Aanbevelingen en het vervolg

Op basis van al deze gesprekken zijn we tot de volgende aanbevelingen gekomen:

  • Zet betaalbaarheid nadrukkelijker op de maatschappelijke agenda, zowel die van individuele zorgvormen als die van de zorg in het algemeen. En zorg daarnaast voor meer maatschappelijke impact door vraagstukken te agenderen die het meeste druk zetten op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.
  • Ga daarom ook veel actiever agenderen in het deel van het pakket waar de zorg nu automatisch instroomt.
  • Positioneer je als pakketbeheerder ook duidelijk in de Wlz langdurige zorg, door daar vraagstukken te agenderen die druk zetten op de publieke waarden.
  • Zoek naar manieren om om te gaan met zowel de (grote) onzekerheid die we nu zien in de beoordeling als met de betaalbaarheid wanneer er hoge prijzen of investeringen voor de zorg worden gevraagd.

Het Zorginstituut start in mei 2021 met vervolgtrajecten om de adviezen te realiseren. Mogelijk is daar ook wijziging van wet- en regelgeving voor nodig. We zijn daarom ook in overleg met het ministerie van VWS over de (extra) instrumenten die we als Zorginstituut nodig hebben om maatwerk te kunnen leveren in de beoordeling. Bijvoorbeeld door het formuleren van afdwingbare voorwaarden die zorgprofessionals en patiënten kunnen helpen ervoor te zorgen dat de zorg terecht komt bij die patiënten die daar ook daadwerkelijk waarde aan ontlenen. En niet bij patiënten waar dat niet voor geldt.

Voor informatie

Voor informatie over dit project kunt u contact opnemen met:

Sarah Kleijnen
E-mail: SKleijnen@zinl.nl
Telefoon: 06 - 46 16 34 16

Planning

Planning van het project
Stap in het proces Datum
Start project april 2020
Stap 1: Nulmeting Pakketbeheer. Hoe doen we het pakketbeheer nu?  mei tot en met augustus 2020
Stap 2: Knelpunteninventarisatie Pakketbeheer. Welke knelpunten worden nu ervaren met betrekking tot pakketbeheer of komen op ons af in de toekomst? juni tot en met november 2020
Stap 3: Opstellen intern advies voor Toekomstbestendig Pakketbeheer 

november 2020 tot maart 2021

Publicatie aanbevelingen april 2021
Start vervolgtrajecten vanaf mei 2021