Wlz-geschil: Grondslag verstandelijke handicap bij psychiatrische problematiek door overvraging bij beperkte copingvaardigheden door de verstandelijke handicap
Het Zorginstituut is advies gevraagd over een geschil tussen het CIZ en een verzekerde. Het geschil betreft het primaire indicatiebesluit van het CIZ dat verzekerde niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg vanwege het niet kunnen vaststellen van een grondslag verstandelijke handicap (grondslag VG).
Advies Zorginstituut
Het Zorginstituut is anders dan het CIZ van oordeel dat een grondslag VG wel kan worden vastgesteld omdat bij verzekerde geen sprake is van op verstandelijk beperkt niveau functioneren als gevolg van zijn psychiatrische problematiek, maar van psychiatrische symptomen die vooral zijn te duiden als gevolg van de verstandelijke beperking en van beperkte copingvaardigheden waardoor al snel overvraging ontstaat. De stress die in zo’n situatie optreedt draagt in belangrijke mate bij in het ontstaan van psychiatrische symptomen bij verzekerde.
Het Zorginstituut acht voldoende aannemelijk dat verzekerde al voor zijn 18e jaar op verstandelijk beperkt niveau functioneerde. Verzekerde bezocht een school voor praktijkonderwijs, het laagste niveau voortgezet onderwijs, bedoeld voor leerlingen met een IQ onder de 80 en voor wie het behalen van een diploma in een van de leerwegen van het VMBO te hoog gegrepen is. Daarnaast wijst mogelijk het feit dat verzekerde nauwelijks kan lezen of schrijven in deze richting. De levensgeschiedenis van verzekerde duidt op kwetsbaarheid door verminderde cognitieve/adaptieve vaardigheden.
Het Zorginstituut is het met het CIZ eens dat verzekerde eerder op een licht verstandelijk beperkt niveau functioneert dan op een matig verstandelijk beperkt niveau. De resultaten bij het intelligentieonderzoek zullen namelijk door psychotische en spanningsklachten tijdens dat onderzoek lager zijn uitgevallen dan het werkelijk potentieel en verzekerde beschikt over een aantal praktische vaardigheden (hij heeft zijn rijbewijs behaald en kan reizen met het openbaar vervoer).