Wlz-geschil: Psychiatrische problematiek als gevolg van verstandelijke handicap
Het Zorginstituut is advies gevraagd over een geschil tussen het CIZ en een verzekerde over het niet indiceren van Wlz-zorg. Het bezwaar richt zich tegen het niet toekennen van een grondslag verstandelijke handicap en het daardoor niet toekennen van een Wlz zorgprofiel. Het CIZ heeft het voornemen om het bezwaar ongegrond te verklaren. Het Zorginstituut raadt aan om de beslissing te heroverwegen.
De casus
Bij dit geschil staat vooral de vraag centraal of er een grondslag verstandelijke handicap kan worden toegekend. Om te bepalen of er een grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld moet de vraag beantwoord worden of de psychiatrische problematiek geduid kan worden als gevolg van haar beperkte intellectuele vaardigheden, of dat verzekerde thans functioneert op licht verstandelijk beperkt niveau als gevolg van haar psychiatrische problematiek. Dit laatste is de insteek van het CIZ.
Advies van het Zorginstituut
Naar de mening van het Zorginstituut moet echter de psychiatrische problematiek eerder geduid worden als gevolg van overvraging bij beperkte copingvaardigheden (dit als gevolg van haar verstandelijke beperking) en voert in bijgaand advies een aantal argumenten hiervoor aan.
De conclusie is vervolgens dat er wel een grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld. Het CIZ zal nog nader onderzoek moeten doen om te kunnen beoordelen of verzekerde (mede) vanwege haar verstandelijke handicap is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. En als dit het geval is, maar de blijvendheid van deze zorgbehoefte niet kan worden vastgesteld, dan zal in overleg met de behandelaar nagegaan kunnen worden of een SGLVG behandeltraject (Sterk Gedragsgestoord, Licht Verstandelijk Gehandicapt) een mogelijkheid is.
Het Zorginstituut raadt aan om de beslissing te heroverwegen aan de hand van de uitkomst van het onderzoek.