Pakketadvies sluisgeneesmiddel venetoclax (Venclyxto®) in combinatie met rituximab voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste 1 andere therapie hebben gehad

Het Zorginstituut heeft getoetst of venetoclax (Venclyxto®) in combinatie met rituximab in aanmerking komt voor vergoeding uit het basispakket voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste één andere therapie hebben gehad.
Venetoclax (Venclyxto®) in combinatie met rituximab voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk, wat betekent dat het middel als effectief kan worden beschouwd. Het Zorginstituut adviseert de minister voor Medische Zorg om met de fabrikant van het geneesmiddel te onderhandelen over de prijs voordat het middel kan worden vergoed uit het basispakket.

Indicatie waarvoor vergoeding wordt aangevraagd

Leukemie is een type kanker dat wordt gekenmerkt door een ontregelde groei van afwijkende witte bloedcellen (leukocyten) in het beenmerg. In Nederland wordt CLL ieder jaar bij 600-700 patiënten vastgesteld. Volledige genezing van CLL is tot op heden niet mogelijk. Het verloop van CLL kan echter indolent zijn en door behandeling is een tijdelijke verdwijning van de ziekteverschijnselen mogelijk.
In Nederland worden patiënten met CLL behandeld volgens de HOVON richtlijn chronische lymfatische leukemie 2017. Hier wordt onderscheid gemaakt tussen eerstelijns en tweedelijns behandelingen. Behandelopties in de tweedelijn zijn o.a. ibrutinib monotherapie en bendamustine in combinatie met rituximab. De keuze van de therapie is hierbij afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van 17p deletie of een TP53 mutatie en of de patiënt een vroeg of een laat recidief heeft.

Integrale weging pakketcriteria en pakketadvies

Venetoclax in combinatie met rituximab voldoet aan het wettelijk criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voor de behandeling volwassen patiënten met CLL die ten minste 1 andere therapie hebben gehad. Deze beoordeling van venetoclax richt zich specifiek op patiënten die ten minste 1 andere therapie hebben gehad (oftewel gerecidifeerd of refractair (R/R) CLL). Daarbij is venetoclax vergeleken met de huidige standaardbehandeling in de tweedelijn, waarbij de keuze van de therapie afhankelijk is van het wel of niet aanwezig zijn van een 17p deletie of een TP53 mutatie en of de patiënt een vroeg of een laat recidief heeft:

  • Bij patiënten zonder 17p deletie of TP53 mutatie met een laat recidief was venetoclax (plus rituximab) in een direct vergelijkende studie effectiever dan de meest gebruikelijke standaardbehandeling met bendamustine (plus rituximab) in de tweedelijn met een verbetering van de 3-jaars (progressievrije) overleving.
  • Bij patiënten met 17p deletie of TP53 mutatie óf bij patiënten zonder 17p deletie of TP53 mutatie met een vroeg recidief worden zowel bij behandeling met venetoclax (plus rituximab), als met de huidige standaardbehandeling ibrutinib overtuigende effecten gezien. Gezien de beperkingen van de indirecte vergelijking die hierbij moet worden gemaakt, luidt de conclusie dat beide behandelstrategieën van waarde zijn, zonder dat op dit moment een voorkeur kan worden uitgesproken.

Aangezien er onduidelijkheden zijn over de kosteneffectiviteit van de behandeling, adviseert het Zorginstituut aan de minister voor Medische Zorg om met de fabrikant te onderhandelen over de prijs. Hierbij kunnen de volgende overwegingen worden meegenomen:

  • Bij patiënten met 17p deletie of TP53 mutatie óf bij patiënten zonder de genoemde deletie of mutatie met een vroeg recidief is er onzekerheid over de toegevoegde waarde van venetoclax (plus rituximab) ten opzichte van de standaardbehandeling met ibrutinib.
  • Door de onzekerheid over de lange termijn overleving heeft het Zorginstituut geconstateerd dat de ziektelast zich bevindt tussen 0.67 en 0.76. Aangezien het omslagpunt voor de referentiewaarde van de kosteneffectiviteit bij een ziektelast van 0.7 ligt, is er onzekerheid over de gehanteerde referentiewaarde van € 80.000 per QALY die bij de hoogste ziektelast relevant is. Indien zou worden uitgegaan van een ziektelast lager dan 0.7 is behandeling met venetoclax niet kosteneffectief.
  • Het is nog onzeker of de maximale behandelduur zoals opgenomen in de registratietekst en bevestigd door de behandelaren in de praktijk niet overschreden zal worden.
  • De budget impact is hoog en kan welllicht nog stijgen door onzekerheden over de behandelduur. Dit kan leiden tot verdringing.
  • Venetoclax wordt al vergoed vanuit de basisverzekering bij dezelfde aandoening maar in een andere behandellijn. Het volume neemt daardoor toe en de ontwikkelkosten worden daardoor sneller terugverdiend.

Evaluatie

Wanneer venetoclax op basis van de uitkomst van de prijsonderhandeling in het verzekerde pakket zal instromen, zal het Zorginstituut het gebruik actief volgen. In 2022 zal de minister over de resultaten van de evaluatie geïnformeerd worden.

Sluis voor dure geneesmiddelen

De minister heeft venetoclax voor deze indicatie in de 'sluis voor dure geneesmiddelen' geplaatst. Dit houdt in dat het middel is uitgesloten van vergoeding vanuit het basispakket totdat:

  • het Zorginstituut een positief advies heeft uitgebracht,
  • er waarborgen zijn voor gepast gebruik,
  • de minister een prijsonderhandeling heeft uitgevoerd.

Werkwijze bij een pakketadvies

Het Zorginstituut heeft venetoclax beoordeeld aan de hand van de 4 pakketcriteria:

  • effectiviteit
  • kosteneffectiviteit
  • noodzakelijkheid
  • uitvoerbaarheid

Het Zorginstituut maakt vanuit het oogpunt van het uit gezamenlijke premies betaalde  basispakket de afweging of de nieuwe zorg béter is dan wat tot op heden beschikbaar is. We kijken hierbij naar de mate van zekerheid dat dit bereikt wordt, zowel in de wetenschappelijk zin, als qua maatschappelijk draagvlak, maar ook naar aspecten van doelmatigheid. Het Zorginstituut wordt daarbij geadviseerd door 2 onafhankelijke commissies:

  • de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR);  voor de toetsing van de gegevens aan de stand van de wetenschap en praktijk en het bepalen van de kosteneffectiviteit
  • de Adviescommissie Pakket (ACP);  voor de maatschappelijke afweging.

Daarnaast zijn belanghebbende partijen tijdens het proces geconsulteerd.