Wat is risicoverevening?

De risicoverevening compenseert zorgverzekeraars voor verschillen in de samenstelling van hun verzekerdenpopulatie. Alle zorgverzekeraars ontvangen jaarlijks uit het Zorgverzekeringsfonds een vereveningsbijdrage, waarvan de hoogte afhangt van de verzekerdenpopulatie. Het Zorginstituut berekent per zorgverzekeraar de vereveningsbijdrage.

Toegang tot de verzekering voor iedereen

De algemene toegankelijkheid van de zorg zou in gevaar kunnen komen als zorgverzekeraars aan verzekerden premies in rekening kunnen brengen die samenhangen met het risico dat die verzekerden voor de zorgverzekeraar vormen. Dan zouden ongezonde verzekerden zeer hoge premies moeten betalen of onverzekerbaar worden.

Het stelsel kent daarom een acceptatieplicht van verzekerden door zorgverzekeraars en een verbod op premiedifferentiatie. Zonder risicoverevening leidt dat tot een prikkel tot risicoselectie, waarbij zorgverzekeraars verzekerden met goede gezondheidsrisico’s selecteren en/of verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s proberen te weren. Risicoverevening houdt in dat de zorgverzekeraar een bijdrage krijgt die is afgestemd op het risicoprofiel van zijn verzekerden.

Vereveningsbijdrage

De risicoverevening verdeelt het macro-prestatiebedrag (MPB) dat het ministerie van VWS jaarlijks voorafgaand aan het vereveningsjaar publiceert in de ministeriële Regeling risicoverevening. Het MPB bestaat uit de totale geraamde kosten voor Zvw zorg. Het MPB is onderverdeeld naar verschillende deelbedragen. Voor vereveningsjaar 2014 zijn dat:

  • variabele kosten van medisch-specialistische zorg;
  • vaste zorgkosten;
  • kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg; en
  • kosten van overige prestaties (huisartsenzorg, farmacie en dergelijke).

Per deelbedrag kunnen de vereveningskenmerken en de ex post compensaties verschillen.

Risicoverevening is Ex Ante verevening

Ex ante betekent dat de vereveningsbijdrage voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de vereveningsbijdrage betrekking heeft wordt vastgesteld. Met deze bijdrage moet de zorgverzekeraar de verwachte kosten, gegeven het risicoprofiel van zijn verzekerden, kunnen betalen. Ex ante verevening prikkelt de zorgverzekeraar om zo doelmatig mogelijk met de verkregen middelen om te gaan.

Vereveningskenmerken

Een vereveningskenmerk is een aan gezondheid gerelateerd kenmerk dat onderscheid maakt naar het verwachte zorggebruik. Binnen een vereveningskenmerk worden de verschillende risicoprofielen van verzekerden weergegeven in risicoklassen. Per vereveningskenmerk en per risicoklasse stelt de minister van VWS op verzekerdenniveau normbedragen vast, gebaseerd op de gemiddelde verwachte zorgkosten voor een verzekerde in die risicoklasse. De normbedragen worden voorafgaand aan het vereveningsjaar vastgesteld en wijzigen niet meer. Een verzekeraar ontvangt voor een verzekerde die ingedeeld is in een risicoklasse, het bijbehorend normbedrag.

In vereveningsjaar 2014 kent de risicoverevening de volgende vereveningskenmerken.

Leeftijd en geslacht

Dit kenmerk verdeelt het deelbedrag op basis van leeftijd en geslacht. Zorgverzekeraars ontvangen voor elke verzekerde een positief normbedrag. Deze normbedragen tellen landelijk op tot het deelbedrag. Bij alle andere kenmerken krijgen zorgverzekeraars voor sommige verzekerden een positief normbedrag en voor andere verzekerden een negatief normbedrag. Deze normbedragen tellen per kenmerk, landelijk op tot nul.

Naarmate mensen ouder worden stijgen hun zorgkosten en hier houdt dit vereveningskenmerk rekening mee. Leeftijd en geslacht worden in samenhang bezien, omdat het kostenpatroon naar leeftijd tussen mannen en vrouwen verschilt. Dit verschil hangt onder meer samen met de kosten van zwangerschap en geboorten bij vrouwen tussen (vooral) 20 en 40 jaar. Bij dit kenmerk wordt gewerkt met 5-jaars klassen. Om beter aan te sluiten bij de werkelijke kosten wordt het leeftijdsinterval 0-4 jaar gesplitst in een klasse 0-jarigen en een klasse 1-4 jaar. Om beter aan te sluiten bij de leeftijdsgrens van premiebetaling (18 jaar) zijn de leeftijdsgrenzen in het interval 15-24 jaar onderverdeeld in 15-17 jaar en 18-24 jaar in plaats van 15-19 jaar en 20-24 jaar.

Aard van het inkomen

Verzekerden met een arbeidsongeschiktheidsuitkering of een bijstandsuitkering hebben gemiddeld hogere zorgkosten (en hierbij hoort dan een positief normbedrag) dan studenten of verzekerden met een baan in loondienst (hierbij hoort een negatief normbedrag).

Bij dit vereveningskenmerk worden de verzekerden van 18 tot en met 64 jaar ingedeeld in één van de klassen arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden, studenten, zelfstandigen of in de referentiegroep. De referentiegroep omvat alle verzekerden die niet zijn ingedeeld in de eerder genoemde klassen. Binnen de klassen, behalve bij de klasse ‘student’ die uit één leeftijdscategorie bestaat, wordt nader onderscheid gemaakt op basis van leeftijd. De verzekerden tot en met 17 jaar en de verzekerden van 65 jaar en ouder zijn – zonder onderscheid te maken naar de aard van het inkomen - ondergebracht in twee aparte klassen met een normbedrag van nul euro.

Regio

Het vereveningskenmerk regio houdt rekening met zorgaanbod, sociaal-economische omstandigheden en resterende gezondheidsverschillen. De clustering van viercijferige postcodes naar de regio-indeling in tien klassen is gebaseerd op een model dat de verschillen verklaart tussen het gemiddelde normatieve bedrag per verzekerde en de werkelijk gemiddelde kosten per verzekerde. Voor het GGZ-model geldt een specifieke regio-indeling die mede gebaseerd is op GGZ-zorgaanbod. Ongeveer de helft van de regioklassen kent een positief normbedrag, de andere helft kent een negatief normbedrag.

Farmaciekostengroepen

Dit vereveningskenmerk berust op het gebruik van geneesmiddelen in het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. Het idee achter de farmaciekostengroepen (FKG’s) is dat verzekerden met een bepaalde chronische aandoening herkenbaar zijn aan de hand van declaraties van medicijnen waarvan bekend is dat die voor de betreffende aandoening worden voorgeschreven. Een verzekerde valt in een FKG als in een voorafgaand kalenderjaar meer dan een bepaalde hoeveelheid (goed voor circa een half jaar gebruik) van nader omschreven medicijnen zijn voorgeschreven. Verzekerden kunnen in meerdere FKG’s worden ingedeeld. In het somatische model worden 23 FKG’s (met een positief normbedrag) onderscheiden. Daarnaast wordt een referentiegroep onderscheiden van verzekerden die in geen enkele FKG zijn ingedeeld. Voor deze verzekerden is er een negatief normbedrag (een afslag). In het GGZ model worden 7 FKG’s GGZ en een referentiegroep onderscheiden.

Diagnosekostengroepen

Diagnosekostengroepen (DKG’s) berusten primair op diagnose-informatie uit de dbc-zorgproducten. Alleen diagnosen voor chronische aandoeningen waarvan wordt verwacht dat die in het komende jaar relatief hoge kosten met zich meebrengen, worden bij de vaststelling van de DKG’s meegenomen. DKG’s zijn gebaseerd op diagnose-informatie uit het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. DKG’s bestaan uit groepen van aandoeningen die kostenhomogeen geclusterd zijn. DKG’s zijn enkelvoudig. Dit betekent dat een verzekerde in één DKG (de zwaarste) wordt ingedeeld. In het somatische model worden 15 DKG-clusters onderscheiden (met een positief normbedrag) en een DKG-‘0’ voor degenen die geen positieve DKG hebben (waarvoor dan een afslag geldt). In het GGZ model worden 5 psychische DKG’s onderscheiden en een DKG ‘0’.

Hulpmiddelenkostengroepen

Hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s) zijn gebaseerd op het gebruik van een aantal nader omschreven hulpmiddelen in het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. Er worden 4 HKG-klassen onderscheiden (met een positief normbedrag). Daarnaast is er een referentiegroep (genaamd ‘Geen HKG’) van verzekerden die in geen enkele HKG zijn ingedeeld (met een afslag). Een verzekerde kan maar in één HKG-klasse (de zwaarste) worden ingedeeld.

Sociaal-economische status

In het vereveningskenmerk sociaal-economische status (SES) worden verzekerden ingedeeld in klassen op basis van inkomen, leeftijd en gezinsgrootte. Het vereveningskenmerk gaat uit van het gemiddelde inkomen per adres. Er zijn drie clusters: SES laag (onderste 30%), SES midden en SES hoog (bovenste 30%). Er is een vierde cluster (SES 0) voor verzekerden die wonen op adressen met meer dan 15 bewoners. De SES clusters zijn onderverdeeld naar leeftijd (0-17 jaar, 18-64 jaar en 65 jaar en ouder). Hierdoor ontstaan er 12 SES-klassen.

Meerjarig Hoge Kosten

Niet alle chronische aandoeningen leiden tot een FKG, DKG of HKG. Daarom is het vereveningskenmerk Meerjarig Hoge Kosten (MHK) geïntroduceerd. Dit kenmerk is gebaseerd op de som van de variabele kosten van medisch-specialistische zorg en de kosten van overige prestaties per verzekerde per jaar in de afgelopen drie jaar. Verzekerden die in elk van deze jaren tot de groep verzekerden met kosten in de top 1,5% behoren, worden ingedeeld in de klasse MHK 3 jaar hoge kosten in top 1,5%. Naast de 5 klassen die gebaseerd zijn op 3 jaar hoge zorgkosten (van top 1,5% tot top 15%), is er ook een klasse die gebaseerd is op hoge kosten in de 2 voorafgaande jaren. De MHK-klassen zijn enkelvoudig. Dit betekent dat een verzekerde in één MHK (de zwaarste) wordt ingedeeld. Een verzekerde die niet in een van de bovengenoemde klassen (met een positief normbedrag) behoort, wordt ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’ (met een afslag).

Eénpersoonsadres

Het vereveningskenmerk éénpersoonsadres wordt alleen gebruikt in het GGZ-model. Dit kenmerk komt tegemoet aan de constatering dat alleenstaanden relatief vaker gebruik maken van de geneeskundige GGZ dan personen die deel uit maken van een huishouden bestaande uit twee of meer personen.

GGZ-kosten lage drempel

Het vereveningskenmerk ‘geneeskundige GGZ-kosten boven lage drempel’ (LDR) is gebaseerd is op GGZ-kosten uit het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. Voor het vereveningskenmerk LDR geldt de restrictie dat verzekerden alleen ingedeeld kunnen worden in een LDR-klasse met een positief normbedrag als zij niet ingedeeld zijn in een positieve klasse DKG GGZ.

Modellen in de risicoverevening

De risicoverevening kent in vereveningsjaar 2014 verschillende modellen, waarin de macro-deelbedragen en de opbrengst van het verplicht eigen risico verevend worden. Dat zijn het somatische model, het GGZ-model en het eigenrisicomodel.

Het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ wordt niet verevend, maar verdeeld over de zorgverzekeraars op basis van aantallen verzekerden en historische vaste zorgkosten. Zorgverzekeraars lopen geen risico over ‘vaste zorgkosten’, want de kosten die onder dit deelbedrag vallen worden ex post naar het werkelijke bedrag vergoed (100% nacalculatie).

Per model zijn de vereveningskenmerken bepaald en is er een set normbedragen voor het betreffende macro-deelbedrag of voor de opbrengst van het verplicht eigen risico.

Somatisch model

De deelbedragen ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en ‘kosten van overige prestaties’ worden verevend via het somatische model.

GGZ-model

Het deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van 18 jaar en ouder wordt verevend via het GGZ model. De GGZ-kosten van verzekerden onder de achttien jaar vallen onder het deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ en worden niet verevend, maar volledig nagecalculeerd.

Eigenrisicomodel

Het eigenrisicomodel raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico voor verzekerden van achttien jaar en ouder die niet in een positieve klasse van de kenmerken farmacie kostengroep (FKG), diagnose kostengroep (DKG) of meerjarig hoge kosten (MHK) ingedeeld zijn. Verzekerden die wel in een of meer van deze positieve klassen ingedeeld zijn, krijgen een vast normbedrag voor het eigen risico. In 2014 is dit 338,48 euro.

Somatisch model GGZ-model Eigenrisicomodel
Modellen risicoverevening in vereveningsjaar 2014
Deelbedrag variable en overig Deelbedrag GGZ Opbrengst verplicht eigen risico
Alle verzekerden naar: Verzekerden 18 jaar en ouder: Verzekerden 18 jaar en ouder zonder FKG, DKG en MHK naar:
Leeftijd en geslacht Leeftijd en geslacht Leeftijd en geslacht
Aard van het inkomen Aard van het inkomen Aard van het inkomen
Regio GGZ-regio Regio
Farmacie-kostengroep Farmacie-kostengroep GGZ  
Diagnose-kostengroep Diagnose-kostengroep GGZ  
Hulpmiddelen-kostengroep    
Sociaal-economische status Sociaal-economische status  
Meerjarig hoge kosten    
  Eénpersoonsadres  
  GGZ-kosten lage drempel  

Financiering zorgkosten Zvw

Het MPB wordt voor 50% gefinancierd door verzekerden die de nominale premie voor de zorgverzekering aan hun zorgverzekeraar betalen, voor 45% uit de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw en voor 5% uit de rijksbijdrage voor verzekerden jonger dan 18 jaar. De inkomensafhankelijke bijdrage Zvw wordt via de belastingdienst in het Zorgverzekeringsfonds gestort. Voor werknemers in loondienst betaalt de werkgever de werkgeversheffing Zvw. Zelfstandigen betalen de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw zelf, via een aanslag. Ook de rijksbijdrage, betaald uit belastingen, wordt in het Zorgverzekeringsfonds gestort.

Bijdrage Zvw uit Zorgverzekeringsfonds

De bijdrage Zvw die het Zorginstituut aan de zorgverzekeraars uitkeert, bestaat uit het normatieve bedrag voor kosten van prestaties (som van de deelbedragen, berekend met behulp van het somatische model en het GGZ-model):

  • minus de geraamde opbrengsten vanwege het verplicht eigen risico (berekend met behulp van het eigenrisicomodel);
  • minus de inkomsten op basis van de nominale rekenpremie (berekend als aantal premiebetalers maal de rekenpremie. In 2014 bedraagt de rekenpremie 1121 euro);
  • plus de geraamde aanvulling op de vereveningsbijdrage in verband met uitvoeringskosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar (berekend op basis van een vast bedrag per verzekerde jonger dan 18 jaar. In 2014 is dit bedrag 50 euro).
    miljoen euro
Ex Ante Bijdrageberekening Landelijk Beeld 2014
1 Deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp 2014 19.137
2 Deelbedrag vaste zorgkosten 2014 3.295
3 Deelbedrag kosten van geneeskundige GGZ 2014 3.739
4 Deelbedrag kosten van overige prestaties 2014 13.663
5 Totaal normatieve deelbedragen voor kosten van prestaties 2014 (1+2+3+4) 39.834
6 Geraamde normatieve opbrengst eigen betaling 2014 i.v.m. verplicht eigen risico 3.098
7 Totaal normatieve bedragen 2014 (5-/-6) 36.736
8 Totale geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie 2014 14.978
9 Aanvulling op de bijdrage i.v.m. uitvoeringskosten van verzekerden jonger dan 18 jaar 2014 171
10 Bijdrage Zvw 2014 (7-/-8+9) 21.929

Verzekerdennacalculatie

Na vaststelling van de ex ante vereveningsbijdrage voorafgaand aan het betreffende jaar, kan de omvang en de samenstelling van de verzekerdenpopulatie van een zorgverzekeraar veranderen. Daarom wordt de vereveningsbijdrage ex post herberekend op basis van de werkelijke aantallen verzekerden en hun kenmerken.

Ex Post compensaties

Wanneer het risicovereveningsmodel ex ante tekortschiet, kunnen ex post compensaties worden ingezet. De minister van VWS stelt jaarlijks voorafgaand aan het vereveningsjaar per deelbedrag vast welke ex post compensaties worden ingezet. De inzet van ex post compensatiemiddelen gaat echter deels ten koste van de doelmatigheidsprikkels, omdat een deel van de kosten achteraf op basis van de gerealiseerde kosten wordt vergoed. De minister van VWS bouwt daarom de inzet van de ex post compensaties steeds verder af. Voorbeelden van ex post compensaties zijn de Hoge Kosten Compensatie (poolen van hoge kosten per verzekerde door zorgverzekeraars onderling), nacalculatie (de gerealiseerde kosten worden achteraf geheel of gedeeltelijk aan zorgverzekeraars vergoed) en de bandbreedte regeling (het resultaat per verzekerde dat buiten de bandbreedte valt, wordt gedeeltelijk vergoed of afgeroomd).