Wat is risicoverevening?

Gelijkheidsbeginsel in de zorg

Rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek: iedereen heeft recht op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket. Alle Nederlanders boven de 18 jaar betalen (voor onszelf en voor een ander) hieraan mee via premies of belastingen. Zorgverzekeraars mogen niemand weigeren voor de basisverzekering. In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zij een acceptatieplicht hebben. Daarnaast is het hen ook niet toegestaan een hogere premie te vragen aan verzekerden die (chronisch) ziek zijn of die een verhoogd risico hebben ziek te worden. De hoogte van de basispremie moet voor iedereen hetzelfde zijn: premiedifferentiatie is verboden. Zorgverzekeraars mogen dus ook niet een lagere premie rekenen aan gezonde, jonge mensen om die aan zich te binden, zogeheten risicoselectie.

Financiële compensatie voor hogere risico’s

Sommige zorgverzekeraars hebben naar verhouding meer verzekerden met een hoog risico op zorgkosten. Om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars met veel verzekerden uit risicogroepen (zoals ouderen, laagopgeleiden en chronisch zieken) aan hun acceptatieplicht kunnen blijven voldoen, voert Zorginstituut Nederland de risicoverevening uit. Door middel van risicoverevening worden zorgverzekeraars die meer verzekerden hebben met hoge zorgkosten, hiervoor financieel gecompenseerd. Dat gebeurt via de zogeheten vereveningsbijdrage die het Zorginstituut aan verzekeraars uitkeert via het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) voor de basisverzekering.  Risicoverevening is hiermee een belangrijke pijler van de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd.

Berekening van de bijdrage

Om te kunnen bepalen hoeveel een zorgverzekeraar ontvangt, wordt voorafgaand (in jargon: ex ante) aan elk nieuw kalenderjaar ingeschat wat de verwachte kosten zullen zijn per zorgverzekeraar. Dit gebeurt op basis van aantallen verzekerden, hun risicoprofielen en (verevenings)kenmerken ten aanzien van leeftijd, geslacht, gezondheid, het inkomen, de regio waar iemand woont, maar bijvoorbeeld ook medicijngebruik. Voor elk kenmerk en elke risicoklasse waarin verzekerden vallen, worden door de minister van VWS jaarlijks normbedragen vastgesteld. Bij elkaar opgeteld bepalen die de hoogte van de vereveningsbijdrage die een zorgverzekeraar uitgekeerd krijgt.
Op basis van het risicovereveningsmodel worden de risico’s van de verzekerden op basis van kenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerde zo goed mogelijk ingeschat.

Lees meer over de vereveningskenmerken in de brochure 'Het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet'.

Prikkel voor verstandig financieel beleid

De minister van VWS bepaalt elk jaar hoeveel geld er aan de financiering van zorg mag worden besteed en hoeveel daarvan voor risicoverevening beschikbaar is. Er zit een plafond aan en vastgestelde normbedragen wijzigen niet in de loop van een kalenderjaar. Bij ex ante verevening loopt de zorgverzekeraar financieel risico. De zorgverzekeraar moet immers met de bijdrage en de inkomsten uit de premies toekomen, ongeacht de werkelijke kosten in het betreffende kalenderjaar. Dit moet een impuls bieden aan zorgverzekeraars om gedurende het kalenderjaar een verstandig en doelmatig financieel beleid te blijven voeren en daarmee de kosten goed in te hand te houden. Het systeem van verevening en de wijze waarop deze wordt uitgevoerd, draagt in belangrijke mate bij aan het nu en in de toekomst in stand houden van het solidariteitsprincipe: 17 miljoen burgers die met elkaar en voor elkaar het geld voor de basisverzekering opbrengen.

Voorschot en nacalculatie

De zorgverzekeraars krijgen aan het begin van het kalenderjaar een voorschot uitgekeerd door het Zorginstituut. Na afloop van het jaar worden zorgverzekeraars voor een beperkt deel gecompenseerd voor het verschil tussen de gerealiseerde en de geraamde zorgkosten. Dit gebeurt op basis van een nacalculatie. Dit kan er in de praktijk toe leiden dat een zorgverzekeraar minder krijgt uitgekeerd wanneer de inschatting vooraf hoger blijkt dan de uiteindelijke daadwerkelijke kosten van de risico’s in de praktijk. Het duurt 4 jaren om een boekjaar voor de risicoverevening helemaal af te sluiten: dan vindt de laatste, definitieve berekening van de gelopen risico’s en gemaakte kosten plaats.