Iedereen die in Nederland woont of werkt heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zorg kan bestaan uit een behandeling, een dienst of een product. In de Zvw is een breed basispakket aan zorg verzekerd. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit voor hun verzekerden. Zorgaanbieders zijn er verantwoordelijk voor dat de zorg die zij aan verzekerden bieden van goede kwaliteit is.

Algemene uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet

Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit: rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek hebben allemaal recht op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket. Iedereen betaalt daaraan mee via premies en belastingen.

De Zvw heeft een aantal uitgangspunten, waaruit het sociale karakter van deze wet blijkt:

  • de inhoud van het basispakket is wettelijk bepaald;
  • burgers zijn verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Deze zorgverzekering wordt ook wel basisverzekering of zorgpolis genoemd;
  • burgers zijn om hun eigen zorgverzekeraar te kiezen. Zij zijn ook vrij om een keuze te maken uit de verschillende zorgverzekeringen die deze zorgverzekeraar aanbiedt;
  • aan het einde van elk jaar kan een verzekerde een andere zorgverzekeraar, zorgverzekering of zorgpolis kiezen;
  • zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren, het maakt daarbij niet uit hoe gezond de verzekerde is;
  • de persoonlijke situatie van de verzekerde mag niet van invloed zijn op de premie. Dit betekent dat de gezondheid, de leeftijd of het inkomen van de verzekerde geen verschil maakt voor de hoogte van de premie;
  • zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit betekent dat een zorgverzekeraar  moet zorgen dat de zorg die in het basispakket zit beschikbaar is voor al zijn verzekerden.

De tekst van de gehele wet staat in de Zorgverzekeringswet.

Verplichte basisverzekering voor iedereen

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht een zorgverzekering te hebben. In de regelgeving staat welke zorg in het verzekerde pakket zit en welke voorwaarden bij deze zorg gelden. Dit pakket van verzekerde zorg noemen we het basispakket.
De verzekerde betaalt een nominale premie aan de zorgverzekeraar voor zijn basisverzekering. Een verzekerde tot 18 jaar betaalt geen nominale premie.
Voor de meeste zorg in het basispakket geldt het eigen risico. De overheid bepaalt de hoogte van het verplichte eigen risico. Dit geldt per jaar en per persoon vanaf 18 jaar. Er kan ook  een eigen bijdrage gelden. De overheid bepaalt voor welke zorg de eigen bijdrage geldt en hoe hoog die bijdrage is.
Het Zorginstituut adviseert het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over een deel van de inhoud en de omvang van het basispakket en de Wet langdurige zorg (Wlz). Meer informatie over de  taken van het Zorginstituut is te vinden op de pagina 'Over ons - Taken'.
Een zorgverzekering is voor iedereen toegankelijk. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht. Als iemand zich bij een zorgverzekeraar wil verzekeren voor de basisverzekering mag de zorgverzekeraar de verzekerde niet weigeren vanwege zijn gezondheid, zijn leefgewoonten of zijn leeftijd.

Effectieve zorg (stand van de wetenschap en praktijk)

Als algemene regel geldt dat alleen zorg die effectief is, onderdeel is van het basispakket. De omschrijving die daarvoor wordt gebruikt is: de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Het Zorginstituut heeft een kader opgesteld om te beoordelen of een behandeling daaraan voldoet.
Meer informatie staat in het rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk'.

Het Zorginstituut doet geregeld dit soort beoordelingen. Dit is een onderdeel van de Pakketbeheertaak van het Zorginstituut. Het Zorginstituut beantwoordt dan de vraag of een specifieke behandeling bij een bepaalde indicatie wel of niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, en dus wel of niet onderdeel is van het basispakket. Deze beoordelingen worden ook wel standpunten of duidingen genoemd.
Meer informatie over de pakketbeheertaak van het Zorginstituut staat op de pagina 'Adviseren over én verduidelijken van het basispakket aan zorg'.

Inhoud van het basispakket

Het basispakket is ruim van opzet en omvat veel noodzakelijke geneeskundige zorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen. Sommige zorg, zoals fysiotherapie en mondzorg wordt gedeeltelijk vergoed.

In het Besluit zorgverzekering (Bzv) staan de vormen van zorg opgesomd, die in het basispakket zitten:

  • Huisartsenzorg
  • Medisch specialistische zorg
  • Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
  • Verloskundige zorg
  • Zintuiglijk gehandicaptenzorg
  • Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma
  • Geriatrische revalidatie
  • Paramedische zorg, waaronder begrepen fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek
  • Mondzorg
  • Geneesmiddelen
  • Dieetpreparaten
  • Hulpmiddelenzorg
  • Verpleging en verzorging
  • Kraamzorg
  • Verblijf
  • Vervoer   

Per zorgvorm gelden er specifieke voorwaarden, beperkingen en/of uitsluitingen.

Meer informatie is te vinden in het Zvw-kompas. Op de pagina 'Zvw-kompas' staat een overzicht van alle zorg, met een link naar de bijbehorende pagina. Op de pagina 'Verzekerde zorg' staan alle vormen van verzekerde zorg alfabetisch genoemd, eveneens met een link naar de bijbehorende pagina.
De titels van de pagina’s sluiten aan op het taalgebruik. De titel van een pagina is dus niet altijd gelijk aan de omschrijving in het Bzv. Ook over andere onderwerpen zijn er pagina’s in het Zvw-kompas opgenomen. Zoals over het eigen risico en de eigen bijdrage. 

Zorgpolis bepaalt de rechten en plichten van de verzekerde

Als een verzekerde wil weten welke zorg hij precies kan krijgen dan moet hij in zijn zorgpolis kijken. In de zorgpolis staan de rechten en plichten van de verzekerde. Daarin is dus te vinden welke zorg de zorgverzekeraar onder welke voorwaarden vergoedt.
Het is in eerste instantie aan de zorgverzekeraar om te beslissen of de zorg:

  • Die de verzekerde (vergoed) wil krijgen onder de zorgpolis valt?
  • Of de verzekerde op deze zorg is aangewezen (indicatie)? en
  • Of aan de eventuele overige voorwaarden van de zorgpolis is voldaan.

Rol en verantwoordelijkheid zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dat betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en binnen een redelijke afstand de zorg die hij nodig heeft uit het basispakket kan krijgen. De zorgplicht is geregeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Wat de zorgplicht inhoudt, staat beschreven in de Beleidsregel toezichtskader zorgplicht Zvw van de NZa.

Zorgverzekeraars kunnen verschillende soorten polissen aanbieden.
In de zorgpolis kunnen de zorgverzekeraars:

  • Bepalen wie de zorg levert en waar de zorg geleverd wordt.
  • Voorwaarden stellen. Zo kan de zorgverzekeraar de eis stellen dat voor bepaalde zorg eerst toestemming (een machtiging) nodig is of een verwijzing van bijvoorbeeld de huisarts. Dit zijn zogenoemde toegangsvoorwaarden.

Soorten polissen

Er zijn 2 soorten polissen: naturapolissen en restitutiepolissen. Zorgverzekeraars bieden vaak ook een of meer combinatiepolissen aan, die een combinatie zijn van een naturapolis en een restitutiepolis.

Naturapolis: zorg door gecontracteerde zorgaanbieders

Bij een naturapolis is het de bedoeling dat een verzekerde naar een zorgaanbieder gaat, waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft. Dit is een gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar betaalt de rekening voor de geleverde zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Als de verzekerde er voor kiest om voor verzekerde zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, wordt vaak maar een deel van de kosten vergoed. De verzekerde moet dan meestal zelf de rekening van de zorgaanbieder betalen. De zorgverzekeraar betaalt daarna (een deel van) de rekening terug aan de verzekerde.

Restitutiepolis: vrije keuze van zorgaanbieders

Met een restitutiepolis kan een verzekerde zelf kiezen naar welke zorgaanbieder hij gaat. De zorgaanbieder heeft geen overeenkomst met de zorgverzekeraar, maar in de zorgpolis kunnen wel voorwaarden zijn opgenomen waaraan een zorgaanbieder moet voldoen. De verzekerde moet meestal eerst zelf de rekening van de zorgaanbieder betalen. Vervolgens kan de verzekerde de rekening bij de zorgverzekeraar indienen. De zorgverzekeraar vergoedt daarna de kosten of eventueel een deel daarvan aan de verzekerde. Soms hoeft de verzekerde de rekening niet eerst zelf te betalen, maar doet de zorgverzekeraar dit rechtstreeks voor hem.

Combinatiepolis: combinatie van naturapolis en restitutiepolis

Een combinatiepolis is een combinatie tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Er zijn allerlei verschillende Zorgverzekeraars hebben allerlei verschillende mogelijkheden. En zijn dus veel verschillen mogelijk tussen zorgpolissen. De meeste zorgpolissen zijn combinatiepolissen.

Vrijwillige aanvullende verzekering

Niet alle zorg zit in het basispakket. Een verzekerde kan een aanvullende verzekering afsluiten voor zorg die niet in het basispakket zit. Bijvoorbeeld extra vergoeding voor een behandeling bij de tandarts of de fysiotherapeut.
Een zorgverzekeraar kan verschillende aanvullende verzekeringen aanbieden. De zorgverzekeraar bepaalt de inhoud, de voorwaarden en de vergoedingen van zijn aanvullende verzekering. Voor een aanvullende verzekering geldt geen acceptatieplicht.

Klachten over een vergoeding van de zorgverzekeraar

Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van zijn zorgverzekeraar, dan kan hij aan zijn zorgverzekeraar vragen de beslissing  opnieuw te beoordelen.

Als de verzekerde dit heeft gedaan en het daarna nog steeds niet eens is met de beslissing van zijn zorgverzekeraar kan zijn klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen (SKGZ) voor:

  • Bemiddeling door de Ombudsman zorgverzekeringen en/ of
  • Uitspraak van de Geschillencommissie

Of de verzekerde kan met zijn klacht naar de rechter.

Meer informatie staat op de pagina 'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.

Klacht over de kwaliteit van zorg?

Het Landelijk Meldpunt Zorg geeft informatie en advies wanneer de verzekerde een vraag of klacht heeft over de kwaliteit van zorg. Het Landelijk Meldpunt Zorg lost geen klachten op, maar helpt de verzekerde verder. De verzekerde kan bij het meldpunt terecht voor de mogelijkheden die er zijn om de klacht op te lossen, het beantwoorden van vragen en het geven van praktische tips. Kijk voor meer informatie op de website van het Landelijk Meldpunt Zorg.