De medisch noodzakelijke zorg uit de Zvw heeft de overheid vastgelegd in het zorgpakket. Welke zorg dit precies is werken de verzekeraars uit in de zorgpolis. De soort polis bepaalt of de verzekerde zelf een zorgverlener mag kiezen. Voor het gebruik van zorg geldt een wettelijk verplicht eigen risico. In sommige gevallen moet de verzekerde een eigen bijdrage betalen.

Recht op medisch noodzakelijke zorg

De Zvw geeft aan op welke medisch noodzakelijke zorg iemand recht heeft. Zorgverzekeraars werken de nadere voorwaarden vervolgens uit in hun verzekeringspolis van de basiszorgverzekering.

Recht op tijdige zorgverlening

Zorgverzekeraars zijn verplicht ervoor te zorgen dat iedere verzekerde tijdig medische zorg krijgt. Zij hebben daarom afspraken gemaakt over aanvaardbare wachttijden voor bepaalde vormen van zorg. Deze wachttijden staan gepubliceerd op de website van het RIVM.

Zorgpolis bepaalt de zorg en de zorgverlener

Uitgangspunt voor iedere zorgverzekering is de medisch noodzakelijk zorg die de overheid heeft vastgelegd in het zorgpakket. Zorgverzekeraars mogen vervolgens zelf bepalen op welke zorg een verzekerde precies recht heeft. Dit leggen zij vast in hun verzekeringspolis of zorgpolis. Voor het afsluiten van een zorgpolis betaalt de verzekerde een zorgpremie aan de zorgverzekeraar.

In de zorgpolis staat ook onder welke voorwaarden bij welke zorgverlener de zorg verkrijgbaar is. Zorgverzekeraars bieden twee soorten polissen: een naturapolis of een restitutiepolis. Het is vaak ook mogelijk een mengvorm van beide polissen te kiezen.

Naturapolis: zorg van gecontracteerde zorgverleners

Met een naturapolis kan een verzekerde alleen terecht bij een zorgverlener die met een verzekeraar een contract heeft gesloten. De zorgverzekeraar is daarmee verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die een verzekerde krijgt. De kosten van de zorg worden rechtstreeks afgerekend tussen de zorgverlener en de verzekeraar. Vaak kan de zorgverzekeraar een naturapolis tegen een goedkopere premie aanbieden.

Kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgverlener

Bij de polis met gecontracteerde zorg kan een verzekerde ervoor kiezen om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. Dit moet wel een behandelaar zijn die in de polis is genoemd. De verzekerde kiest dan voor restitutie. Vaak wordt dan maar een deel van de kosten vergoed.

Restitutiepolis biedt vrije keuze van zorgverlener

Met een restitutiepolis kan een verzekerde naar een zorgverlener van zijn eigen keuze. De rekening van de zorgverlener betaalt de verzekerde en kan daarna bij de zorgverzekeraar worden ingediend. De zorgverzekeraar vergoedt daarna de kosten, of eventueel een deel daarvan. Bij sommige verzekeraars hoeft de verzekerde de rekening niet eerst zelf te betalen, maar doet de verzekeraar dit voor hen.

Verplicht eigen risico bij gebruik van zorg

Voor iedere verzekerde van 18 jaar en ouder geldt een wettelijk verplicht eigen risico. De hoogte van dit bedrag wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld. Bij gebruik van de medische zorg betaalt een verzekerde zelf de kosten tot het bedrag is bereikt. De zorgverzekeraar vergoedt dit bedrag niet.

Het verplichte eigen risico geldt niet voor de kosten van:

  • huisartsbezoek; en
  • verloskundige hulp en kraamzorg.

Zorgverzekeraars mogen het verplicht eigen risico gedeeltelijk of geheel laten vervallen. Zij bepalen zelf wat hiervoor de voorwaarden zijn.

Te betalen eigen bijdrage

Afhankelijk van de soort zorg moeten verzekerden van 18 jaar en ouder een eigen bijdrage betalen als zij deze zorg nodig hebben. Een eigen bijdrage kan gelden bij:

  • farmaceutische zorg,
  • fysiotherapie of oefentherapie,
  • geestelijke gezondheidszorg,
  • hulpmiddelen,
  • kraamzorg,
  • ziekenvervoer.