De begeleiding en behandeling van mensen met een psychische stoornis (geestelijke gezondheidszorg (GGZ)) valt meestal onder de verantwoordelijkheid van de gemeente (op grond van Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)) of de zorgverzekeraar (op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw)). In slechts 2 situaties valt de zorg voor verzekerden met een psychische stoornis onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Onder welke wet de zorg valt, bepaalt hoe de vergoeding geregeld is.

Geestelijke gezondheidszorg aan mensen met een Wlz-indicatie

Verzekerden met een Wlz-indicatie die in een Wlz-instelling verblijven én Wlz-behandeling ontvangen van dezelfde instelling, kunnen ook behandeling voor een psychische stoornis nodig hebben.

  • Als de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van de Wlz-aandoening, dan moet de zorgaanbieder deze zorg als onderdeel van de Wlz-aanspraak leveren. Bijvoorbeeld gedragsstoornissen bij verstandelijk gehandicapten met een autisme spectrum stoornis, een depressie samenhangend met dementie of een posttraumatische stressstoornis bij een verstandelijk gehandicapte waarvoor integrale behandeling nodig is;
  • Als de behandeling van de psychische stoornis los van de Wlz-behandeling kan worden geleverd en integrale behandeling dus niet nodig is, dan wordt de zorg voor de psychische stoornis geleverd en betaald uit de Zvw.

Voor verzekerden die niet een Wlz-instelling wonen en van dezelfde instelling behandeling krijgen, geldt dit niet. De behandeling van een psychische stoornis wordt dan vanuit de Zvw vergoed.

Meer informatie over de verschillende domeinen die gelden voor mensen met een psychische stoornis en de grensvlakken tussen die domeinen vindt u in het brochure ‘Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening'.

Voortzetting van GGZ-verblijf met behandeling

Een psychische stoornis op zich is geen grondslag voor een Wlz-indicatie. De begeleiding en behandeling van mensen met een psychische stoornis valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten (op grond van Jeugdwet en Wmo) en zorgverzekeraars (op grond van de Zvw).

Verblijft een cliënt in een psychiatrische instelling en is dat verblijf noodzakelijk voor de behandeling van de stoornis? Dan wordt dit vergoed uit de Zvw. Alleen wanneer de cliënt na drie jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz.

Berekening 1095 dagen

Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum heeft verbleven.

Voortzetting van voortgezet verblijf

Het CIZ geeft een indicatie af voor een zorgprofiel uit de GGZ B-reeks. De zorgprofielen staan beschreven in bijlage A bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg. Een GGZ B-indicatie heeft een geldigheidsduur van maximaal 3 jaar (artikel 3.2, tweede lid van de Regeling langdurige zorg). Iedere 3 jaar wordt het verblijf met geneeskundige GGZ geëvalueerd. Alleen als het verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, wordt dit voortgezet en wordt het vergoed uit de Wlz.

Einde medisch noodzakelijk verblijf

Als het voortgezet verblijf niet meer nodig is, eindigt ook de vergoeding hiervan uit de Wlz. De cliënt verlaat de instelling en gaat terug naar huis of naar bijvoorbeeld een beschermde woonvorm. Een beschermende woonvorm is een maatwerkvoorziening vanuit de gemeente op grond van de Wmo. Hij kan bij de gemeente ook andere maatwerkvoorzieningen (zoals begeleiding) aanvragen en/of gebruik maken van algemene voorzieningen. Voor ambulante GGZ-behandeling kan hij een beroep doen op de Zvw.

Nieuwe noodzaak medisch noodzakelijk verblijf

Als blijkt dat het niet goed gaat en dat de cliënt weer opgenomen moet worden voor GGZ-zorg dan geldt het volgende:?

  • Als opname volgt binnen 90 dagen na vertrek uit de Wlz-instelling, dan wordt het verblijf weer vergoed vanuit de Wlz.
  • Is het langer dan 90 dagen geleden, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer vergoed uit de Zvw.

Aanvullende zorgvormen

Zodra de cliënt een GGZ B-indicatie voor voortgezet verblijf heeft, heeft hij dezelfde rechten en plichten als andere verzekerden met een Wlz-indicatie, die verblijf met behandeling ontvangen. Kijk voor meer informatie over die integrale zorg op de pagina 'Aanvullende zorg bij verblijf met behandeling (Wlz)'.