De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt welke medicijnen voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Medicijnen worden vaak geneesmiddelen genoemd. Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren worden vergoed. Extramurale geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die verkrijgbaar zijn bij de apotheek. Dit zijn dus voorgeschreven geneesmiddelen die worden gebruikt buiten het ziekenhuis. Deze worden vergoed als farmaceutische zorg. Specialistische geneesmiddelen, ook wel intramurale geneesmiddelen genoemd, worden gebruikt als onderdeel van een behandeling in een ziekenhuis. Deze worden vergoed als onderdeel van de geneeskundige zorg in het ziekenhuis.

Geneesmiddelen bij de apotheek (extramurale geneesmiddelen)

Een arts moet een geneesmiddel voorschrijven om het geneesmiddel bij de apotheek te kunnen krijgen. Niet alle voorgeschreven geneesmiddelen worden vergoed. Alleen geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zitten in het basispakket en kunnen worden vergoed. Voor sommige geneesmiddelen in het GVS gelden extra voorwaarden voor vergoeding. Ook komt het voor dat een verzekerde moet (bij)betalen voor een geneesmiddel of dat de zorgverzekeraar extra voorwaarden stelt aan de vergoeding van een geneesmiddel.

Nadere voorwaarden

Alle geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in het GVS staan vermeld op bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering en bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Voor de geneesmiddelen op bijlage 1 kan een vergoedingslimiet gelden. Voor de geneesmiddelen die staan op bijlage 2 gelden nadere voorwaarden. Deze geneesmiddelen worden bijvoorbeeld alleen vergoed voor bepaalde indicaties of voor bepaalde patiëntengroepen.
De voorschrijvende arts en de apotheek zijn op de hoogte voor welke geneesmiddelen er nadere voorwaarden gelden.

(Bij)betaling geneesmiddelen

Voor veel geneesmiddelen die geregistreerd en opgenomen zijn in het GVS hoeft een verzekerde niet te betalen. Deze worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar. In enkele gevallen moet een verzekerde toch (bij)betalen voor een geneesmiddel. Dit is het geval als:

  • voor het geneesmiddel een vergoedingslimiet geldt;
  • de zorgverzekeraar een preferentiebeleid heeft en gekozen wordt voor een ander, vrijwel identiek, geneesmiddel;
  • als het eigen risico nog van toepassing is.

De apotheek rekent zelf ook kosten voor zijn dienstverlening. Dit heet het aflevertarief. Meer informatie over de verschillende aflevertarieven staat op de website Medicijnkosten.

Eigen bijdrage bij vergoedingslimiet

Voor sommige geneesmiddelen moet een verzekerde een gedeelte zelf betalen. Bepaalde geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof worden geclusterd als zij onderling vervangbaar zijn. Dat betekent dat het niet uitmaakt welke geneesmiddelen uit het cluster worden gebruikt door een verzekerde, omdat het geneesmiddel dezelfde werking heeft. Voor een cluster wordt dan een vergoedingslimiet vastgesteld. Dit zijn de geneesmiddelen die op bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering staan. Als de prijs van een geneesmiddel in dat cluster hoger is dan de vergoedingslimiet en de verzekerde kiest voor dit geneesmiddel, dan moet de verzekerde het verschil  betalen.
Als het geneesmiddel op bijlage 1B staat, dan is er geen vergelijkbaar geneesmiddel opgenomen in het GVS. De verzekerde krijgt het geneesmiddel dan geheel vergoed.
Informatie over de eigen bijdrage is te vinden op de pagina 'Eigen bijdrage (Zvw)'.

Preferentiebeleid

Soms vergoedt een zorgverzekeraar niet alle soorten en merken die er van een bepaald type geneesmiddel in Nederland verkrijgbaar zijn. Bijvoorbeeld bij cholesterolverlagers of maagzuurremmers. Preferentiebeleid (voorkeursbeleid) wil zeggen dat er bij de zorgverzekeraar een voorkeur is voor geneesmiddelen met een gunstiger prijs binnen een bepaalde groep geneesmiddelen. Dit geldt vooral wanneer er meerdere fabrikanten of aanbieders zijn van een zelfde geneesmiddel, de zogenaamde generieke geneesmiddelen. Deze generieke middelen zijn vaak lager geprijsd dan het origineel. Het beleid van de meeste zorgverzekeraars is dan ook om het voor hen goedkoopste soort van een geneesmiddel aan te wijzen voor een bepaalde periode als preferent (voorkeurs-)middel. Alleen dat middel wordt dan vergoed uit de basisverzekering. Dit staat ook vermeld in de zorgpolis van de verzekerde. De apotheker kan de verzekerde informeren of het voorgeschreven geneesmiddel voor vergoeding door zijn zorgverzekeraar in aanmerking komt én of hieraan door de zorgverzekeraar ook nog bepaalde voorwaarden zijn verbonden. Als er een medische noodzaak is om toch een ander geneesmiddel toe te passen, en de arts heeft hiervoor een verklaring afgegeven aan de zorgverzekeraar, dan kan de zorgverzekeraar van zijn preferentiebeleid afwijken. De verzekerde krijgt dan het andere geneesmiddel geheel vergoed.

Eigen risico

Voor geneesmiddelen geldt het eigen risico. Meer informatie over het eigen risico staat op de pagina 'Eigen risico (Zvw)'.

Niet vergoed

Niet alle geregistreerde geneesmiddelen zijn opgenomen in het GVS. Als een geneesmiddel niet is opgenomen in het GVS dan kan het geneesmiddel niet worden vergoed vanuit het basispakket. Ook mag een zorgverzekeraar de volgende geneesmiddelen niet vanuit het basispakket vergoeden:

  • geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen
  • geneesmiddelen voor onderzoek
  • geneesmiddelen die gelijkwaardig of zo goed als gelijkwaardig zijn aan niet vergoede geregistreerde geneesmiddelen
  • homeopathische en antroposofische middelen

Website medicijnkosten

Op de website Medicijnkosten is het antwoord op de volgende vragen te vinden:

  • Is een geneesmiddel in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) opgenomen?
  • Moet de verzekerde zelf bijbetalen?
  • Gelden er nadere voorwaarden?
  • Is er een vervangend geneesmiddel dat wel helemaal wordt vergoed?

Kijk voor meer informatie op de website Medicijnkosten.

Niet-geregistreerde geneesmiddelen

Slechts in enkele situaties kan het voorkomen dat de kosten van niet-geregistreerde geneesmiddelen worden vergoed vanuit het basispakket. Dit kan als er sprake is van rationele farmacotherapie.
Rationele farmacotherapie is een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor de zorgverzekering en de patiënt. Niet-geregistreerde geneesmiddelen die in aanmerking komen voor vergoeding zijn:

  • Apotheekbereidingen (op recept bereide geneesmiddelen, ook wel magistrale bereiding genoemd) als er geen vergelijkbaar geregistreerd geneesmiddel is dat vanuit het basispakket vergoed kan worden.
  • Geneesmiddelen die speciaal door een arts voor de patiënt worden besteld bij een fabrikant die daartoe bevoegd is.
  • Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van de arts worden ingevoerd. Dit kan alleen als de patiënt een zeldzame aandoening heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners.

Meer informatie over niet-geregistreerde geneesmiddelen en apotheekbereidingen is te vinden op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas.

Off-label

In sommige situaties kan het voorkomen dat een arts een geneesmiddel voorschrijft in een andere dosering of voor een andere indicatie of ziektebeeld dan waarvoor het geneesmiddel is geregistreerd. Dit wordt offlabel-gebruik genoemd.

Meer informatie over offlabel-gebruik is te vinden op de website van het 'farmacotherapeutisch kompas'.

Meer uitleg over de vergoeding en registratie van extramurale geneesmiddelen is te vinden op de pagina ‘Vergoeding van extramurale geneesmiddelen’. Uitleg over de beoordeling van extramurale geneesmiddelen en de taak van het Zorginstituut hierbij is te vinden op de pagina 'Beoordeling extramurale geneesmiddelen (GVS)'.

Geneesmiddelen in het ziekenhuis (intramurale geneesmiddelen)

Geneesmiddelen die in het ziekenhuis, in het kader van een behandeling worden gebruikt, worden vergoed vanuit het budget van het ziekenhuis. Deze geneesmiddelen zijn niet opgenomen op een gesloten lijst (het GVS) zoals extramurale geneesmiddelen, maar maken onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Deze geneesmiddelen zijn dan onderdeel van de kosten van de zorg in het ziekenhuis. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten rechtstreeks aan het ziekenhuis.

Meer informatie over medisch specialistische zorg staat op de pagina 'Medisch specialistische zorg (Zvw)'.

Geneesmiddelen zonder recept

Naast de geneesmiddelen die zijn opgenomen in de basisverzekering zijn er ook geneesmiddelen die vrij verkrijgbaar zijn. Dit betekent dat voor deze geneesmiddelen geen recept van een arts nodig is en de verzekerde deze zelf kan kopen. Een voorbeeld hiervan is paracetamol. Vrij verkrijgbare geneesmiddelen worden niet vergoed door de zorgverzekeraar. De verzekerde betaalt deze geneesmiddelen zelf.

Wlz-zorg en geneesmiddelen

Als een verzekerde in een Wlz-instelling woont en van dezelfde instelling behandeling krijgt, dan worden geneesmiddelen vergoed vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Als een verzekerde Wlz-zorg thuis krijgt, en de extramurale geneesmiddelen zijn geen onderdeel van de Wlz-behandeling, dan kunnen de geneesmiddelen vanuit het basispakket worden vergoed. Dan geldt wat hierboven is beschreven. Dit geldt ook voor ook intramurale geneesmiddelen.
Meer informatie over de vergoeding van geneesmiddelen en farmaceutische zorg binnen een Wlz-instelling is te vinden op de pagina ‘aanvullende zorg bij verblijf met behandeling’.

Regelgeving

De aanspraak op farmaceutische zorg staat beschreven in:

De aanspraak op intramurale geneesmiddelen, onderdeel van medisch specialistische zorg, staat beschreven in:

Zie ook