Extra zorg (Wlz)

Het kan gebeuren dat een verzekerde meer zorg nodig heeft dan op grond van zijn indicatie mogelijk is. Het zorgkantoor kan dan extra geld toekennen voor de zorg.

Dit kan via:

  • Toeslagen
  • Meerzorg
  • Extra Kosten Thuis (EKT)
  • Duurdere behandeling of begeleiding
  • Persoonlijk Assistentie Budget (PAB)

Bij palliatief terminale zorg kan ook extra geld nodig zijn.

Toeslagen

Een toeslag is mogelijk als meer zorg nodig is dan op grond van de indicatie mogelijk is én de zorgbehoefte bestaat uit:

  • gespecialiseerde epilepsiezorg
  • chronische invasieve beademing
  • non-invasieve beademing
  • klinisch intensieve behandeling
  • niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie
  • CVA (beroerte)
  • ziekte van Huntington
  • observatie

Als een verzekerde deze zorgbehoefte heeft, is altijd extra zorg nodig, bij verblijf in een instelling of in de thuissituatie (bij volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) of persoonsgebonden budget (pgb)).

Bij zorg in natura (verblijf, vpt of mpt) moet zijn voldaan aan de voorwaarden:

Artikel 5.1e, derde lid van de Regeling langdurige zorg is hier van toepassing.

Bij pgb kan het zorgkantoor het pgb verhogen. Artikel 5.1 e, vierde lid, van de Regeling langdurige zorg is van toepassing.

Regelgeving

Meerzorg

Bij onderstaande zorgzwaartepakketten (ZZP)/zorgprofielen is meerzorg mogelijk. De zorgbehoefte moet dan minimaal 25% in uren hoger zijn dan de zorg, die op grond van de indicatie mogelijk is.
De zorgaanbieder of de verzekerde kan meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan ook meerzorg aanvragen voor een groep verzekerden als aan de voorwaarden van de NZa wordt voldaan. Het zorgkantoor toetst of aan de voorwaarden wordt voldaan. Als meerzorg wordt toegekend, bepaalt het zorgkantoor de omvang (een geldbedrag) en de geldigheidsduur. Het zorgkantoor kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) om advies vragen bij de beoordeling van de aanvraag voor meerzorg. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging
  • ZZP 5 VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering
  • ZZP 8 VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging
  • ZZP 4 LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP 5 LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding
  • ZZP SGLVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum
  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 3 ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 5 ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 6 GGZ-B Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging,
  • ZZP 7 GGZ-B Beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.

Als een verzekerde meerzorg aanvraagt, omdat hij Wlz-zorg ontvangt in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of modulair pakket thuis (mpt) of een combinatie van pgb en mpt, dan gaat toekenning van extra kosten thuis (EKT) vooraf aan de toekenning van meerzorg.

Als een verzekerde een indicatie heeft waarbij meerzorg van toepassing kan zijn en hij is aangewezen op duurdere behandeling of begeleiding, dan moet hij hiervoor meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor als dat nodig is. Hij komt dan niet in aanmerking voor bekostiging van duurdere behandeling of begeleiding op grond van artikel 5.1f van de Regeling langdurige zorg, zoals hieronder beschreven.

Regelgeving

Extra kosten thuis (EKT)

Een verzekerde kan Wlz-zorg thuis krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of een modulair pakket thuis (mpt). Deze zorg thuis kan duurder zijn dan wanneer de verzekerde in een instelling zou verblijven of zorg van een instelling zou ontvangen in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt).

Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tot maximaal 25% hoger mogen zijn dan het basisbedrag. EKT is  voor alle Wlz-cliënten met een mpt en/of pgb mogelijk. Het basisbedrag is het maximale bedrag dat beschikbaar is voor de vormen van zorg waaraan het persoonsgebonden budget mag worden besteed, zonder verhogingen.

Het zorgkantoor ook besluiten dat de kosten voor zorg thuis tijdelijk hoger mogen zijn als de verzekerde tijdelijk verpleging nodig heeft vanwege een medisch-specialistische behandeling. Het zorgkantoor bepaalt de hoogte van de extra vergoeding voor deze noodzakelijke zorg.

Voor kinderen tot 18 jaar kan het zorgkantoor besluiten dat de kosten voor behandeling, voor individuele begeleiding of voor begeleiding in groepsverband hoger mogen zijn als dit noodzakelijk is voor de ontwikkeling van het kind.

Regelgeving

Duurdere behandeling of begeleiding

Het zorgkantoor kan na toepassing van Extra kosten thuis (EKT) voor een verzekerde, die niet in aanmerking komt voor een toeslag en/of meerzorg, hogere kosten voor individuele behandeling of behandeling in groepsverband toestaan dan het bedrag dat hiervoor beschikbaar is.

Het zorgkantoor kan na toepassing van Extra kosten thuis (EKT) voor een verzekerde, die niet in aanmerking komt voor een toeslag en/of meerzorg, hogere kosten toestaan of een hoger bedrag toekennen voor begeleiding in groepsverband dan het bedrag dat hiervoor is opgenomen in het ZZP behorend bij het zorgprofiel of dat hiervoor geldt bij Wlz-zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget (volgens bijlage H bij de Regeling langdurige zorg).

Regelgeving

Palliatief terminale zorg   

Palliatief terminale zorg is zorg in de laatste levensfase. De levensverwachting van de verzekerde is dan niet langer dan 3 maanden. Ook als de verzekerde niet binnen 3 maanden overlijdt, kan hij aangewezen blijven op deze zorg.

Als de verzekerde een Wlz-indicatie heeft, wordt palliatief terminale zorg betaald vanuit de Wlz. Het maakt daarvoor geen verschil of de verzekerde in een instelling verblijft of Wlz-zorg ontvangt in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt), persoonsgebonden budget (pgb) of een combinatie van een modulair pakket thuis en een persoonsgebonden budget (mpt + pgb).

Als een verzekerde palliatief terminale zorg ontvangt, dan kan extra geld nodig zijn voor de noodzakelijke zorg vanuit de Wlz.     

Als de verzekerde in een instelling verblijft, of een instelling Wlz-zorg biedt in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt), dan kan de Wlz-zorgaanbieder de kosten voor de noodzakelijke zorg declareren bij het zorgkantoor. Bij verblijf in een instelling, moet aan de voorwaarden worden voldaan, die staan in artikel 2.2, eerste lid, onder d van de Regeling langdurige zorg.

Als de verzekerde thuis zorg wil krijgen in de vorm van een modulair pakket thuis (mpt) of een persoonsgebonden budget (pgb) kan het zorgkantoor op verzoek de vergoeding of het pgb verhogen.
Bij Wlz-zorg in de vorm van een pgb is dan een terminaliteitsverklaring nodig met de levensverwachting van de verzekerde. Het zorgkantoor kan om een nieuwe terminaliteitsverklaring vragen.

Regelgeving

Persoonlijk assistentie budget (PAB)

Het persoonlijk assistentie budget (PAB) is bedoeld voor verzekerden vanaf 18 jaar die volledig regie hebben over het eigen leven, maar een zeer zware lichamelijke beperking hebben en die vanuit medisch oogpunt zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de directe nabijheid om levensbedreigende situaties te voorkomen. Het zorgkantoor kan het persoonsgebonden budget (pgb) van de verzekerde verhogen tot een bedrag van maximaal € 243.462 per kalenderjaar, als aan de voorwaarden wordt voldaan. De verzekerde kan dan zelfstandig  wonen en participeren in de samenleving.

Bij de volgende zorgprofielen is PAB mogelijk:

  • ZZP 5 LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 6 LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging
  • ZZP 7 LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging
  • ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
  • ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging

De verzekerde moet aan alle volgende voorwaarden voldoen:

  • Hij is vanuit een medische noodzaak aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om zijn veiligheid in levensbedreigende situaties te waarborgen;
  • Hij heeft geen cognitieve beperkingen;
  • Hij moet op eigen kracht de taken en verplichtingen kunnen uitvoeren, die aan een persoonsgebonden budget zijn verbonden;
  • Hij moet op eigen kracht, de door hem verkozen zorgverleners en mantelzorgers op zodanige wijze kunnen aansturen en hun werkzaamheden op elkaar afstemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.

Regelgeving